脓毒症患者肺保护性通气策略和重要脏器的功能保护

2021-12-11 20:33

床旁检测可能有助于指导凝血功能的治疗，而有创性持续监测可能有助于维持正常血压和正常血容量。目前，没有特定疗法可常规推荐用于肝脏保护。

背景

脓毒症是一种威胁生命的器官功能障碍，由宿主对感染反应失调引起。脓毒症和脓毒性休克是比较严重的临床问题，每年影响全球数百万人，导致多达四分之一的患者（通常更多）死亡。 与多发性创伤、急性心肌梗死或中风类似，脓毒症发生后的最初几个小时内进行早期识别和适当处理可改善预后。随着一些指南的制定，脓毒症和脓毒症休克（脓毒症-3）的新定义已经发布。 脓毒症现在被定义为由于宿主对感染反应失调而导致的危及生命的器官功能障碍。 脓毒症休克是脓毒症的一个不良结局，其循环和细胞/代谢功能障碍与较高的死亡风险相关。有关脓毒症方面的问题有很多，今天我们就脓毒症患者的 保护性通气策略 和 重要脏器功能 的保护两个方面来探讨。正文 保护性通气策略 建议对脓毒症诱导的ARDS成年患者使用 6mL/kg 预测体重（PBW）的目标潮气量，而不是12mL/kg（强烈建议，高质量证据）。平台压设置为≤30cmH2O（强烈建议，中等质量的证据）。脓毒症诱导的急性肺损伤(ALI)/急性呼吸窘迫综合征(ARDS)的患者进行机械通气时应该 避免高平台压、高潮气量 的通气。

如果潮气量为 6ml/kg，平台压仍然高于 2.94kPa(30cmH2O)，可以把潮气量降低到4ml/kg。

在遵循肺保护的原则下,没有哪种通气方法(压力控制、容量控制、压力释放通气或高频通气)是绝对好于另一种通气方法的。大样本随机对照试验证明与潮气量12ml/kg 相比,应用低潮气量(6ml/kg)限制平台压在2.94kPa(30cmH,O)以下可以降低 ALI/ARDS 患者死亡率 9%。

患者如需要低平台压和小潮气量,可被允许存在高碳酸血症(允许 PaCO,高于正常)。PaCO2的升高会引起一些生理学改变如心率、血压以及心排出量增加。

一些小的非随机的研究已经证明，为了降低潮气量和平台压而造成的高碳酸血症是安全的。大样本研究也证明了限制潮气量和平台压可以改善结局,但并没有把允许的高碳酸血症考虑在内。

潜在代谢性酸中毒的患者应尽量避免允许性高碳酸血症,颅压高的患者应禁止。应设置一定的 PEEP,以防止呼气末肺泡萎陷。ALI/ ARDS 患者升高 PEEP 可以防止呼吸末肺泡萎陷有利于氧气交换。无论气管插管还是无创通气PEEP 都有利于增加氧分压。PEEP 值的设定取决于两个因素,一是胸廓、肺的顺应性;另一个是缺氧程度和维持充分氧供应时的FiO2。PEEP>0.49kPa(5cmH2O)是防止肺泡萎陷的最低标准。

如无禁忌证,机械通气的患者应保持半卧位,以防止误吸和呼吸机相关肺炎的发生。建议床头抬高30°～45°,最好不要把床头降为0°。

ALI/ARDS患者不常规应用肺动脉导管。肺动脉置管可以监测患者循环容量以及心功能的潜在优势或许被弊端所掩盖,比如缺乏肺动脉阻塞和临床反应的关系,也没有研究可以证明肺动脉置管能够改善预后。

急性肺损伤的患者肺水肿的机制是毛细血管通透性增加、静水压增加和胶体渗透压降低。

病情稳定且没有证据表明存在组织低灌注的急性肺损伤患者,应用保守的补液策略，可以减少患者机械通气时间和 ICU 住院天数，但对死亡率和肾衰竭发生率没有明显改善。当然这些研究的前提只是针对急性肺损伤的患者,其中少数人以前出现过休克，而保守性补液策略只能用于非休克患者。

重要脏器功能的保护

脓毒症休克最容易导致肺功能和肝肾功能障碍。因此术中纠正休克的同时要保护重要脏器的功能。 肾功能保护 有23%的严重脓毒症患者和51%的脓毒症休克患者会发生肾衰竭（ARF），脓毒症并发ARF死亡率达70%。目前，KDIGO分类系统将ARF定义为血清肌酐增加超过基线水平的3倍或4.0 mg/dL或更高。脓毒症中ARF的病理生理学机制是由细胞因子诱导一氧化氮合成增加和全身血管阻力降低，以及在外源性血管升压药和内源性血管收缩物质（儿茶酚胺、ATII和内皮素）血浆浓度增加的作用下，肾血管发生收缩。

有研究表明：EGDT（脓毒症早期目标导向治疗）已显示可以使多器官功能障碍评分下降。高血糖的治疗和皮质类固醇的使用可以减轻急性肾损伤的严重程度。血气分析pH值为7.15或以上的患者不建议常规使用碳酸氢钠治疗。术中使用麻醉剂时应考虑肾功能受损。

建议

1.对脓毒症和急性肾损伤患者使用连续性RRT（CRRT）或间歇性RRT(弱推荐，证据质量中等）。
2.在血流动力学不稳定的脓毒症患者中使用CRRT来促进液体平衡的管理（建议不足，证据质量很低）。
3.在没有其他明确透析指征的脓毒症和急性肾损伤患者中，不要使用RRT降低肌酐或缓解少尿（建议不足，证据质量低）。最新的随机对照试验纳入了360名患者，发现连续组和间歇组之间的生存率没有显著差异。
肝功能保护
脓毒症相关肝功能不全和肝衰竭的发生率分别为34%-46%和1.3%-22%，既往存在肝功能不全的患者发生率更高。肝功能不全是脓毒症相关死亡率的危险因素。实验室数据可能反映肝脏合成功能异常（凝血功能异常、血小板计数异常）、清除功能受损（乳酸血症）、糖异生和糖原分解受损（低血糖）或急性细胞损伤（转氨酶升高）。此外，血清胆红素升高可能是肝功能障碍的信号，也是ICU预后评分的重要组成部分，如SOFA评分。
因此术中应该谨慎选择药物，避免主要依赖于肝脏代谢的药物，以及警惕发生凝血功能障碍。
床旁检测可能有助于指导凝血功能的治疗，而有创性持续监测可能有助于维持正常血压和正常血容量。目前，没有特定疗法可常规推荐用于肝脏保护。
参考文献 [1]刘进, 李文志, 等 . 感染性休克[J]. 麻醉学临床病案分析, 2014, 89-95. [2] Nibras B , Stephanie C , Radwan S , et al. Perioperative Management of Patients with Sepsis and Septic Shock, Part I: Systematic Approach[J]. Anesthesiology clinics, 2020, 38(1):107-122.