比较腰麻联合目标BIS值的镇静与隐藏BIS值的全身麻醉对术后谵妄的影响:SHARP随机对照试验

2021-12-10 11:28 古麻今醉

与隐藏BIS值的全身麻醉相比，腰麻联合目标BIS值的镇静并不能降低术后谵妄的发生率。

背景

术后谵妄在老年患者手术后很常见，不同的手术类型中有大约10% -50%的发生率。降低麻醉深度和麻醉药物暴露可能预防术后谵妄的发生，但研究结果并不一致。既往大多数研究都是在接受全身麻醉的患者中进行的，试图通过预防麻醉过深以减少术后谵妄，但很少有研究探讨术中患者处于非全身麻醉深度的意识状态下术后谵妄的发生率。

椎管内麻醉是老年患者手术常采用的麻醉方式，本研究通过腰麻联合目标BIS值的镇静，探讨术中不同于全身麻醉深度的意识水平下是否会降低老年腰椎融合手术患者术后谵妄的发生。研究结果发表在2021年12月的Anesthesiology杂志。

方法

纳入标准为①年龄65岁或以上; ②腰椎融合术; ③预期手术时间少于3小时; ④在参与手术的外科医师的医疗管理下; ⑤能理解和遵守研究程序。排除标准为: ①腰麻禁忌证(例如，严重主动脉狭窄，抗凝治疗) ; ②体重指数大于40kg/m 2 ; ③既往已行L2-L5全腰椎融合术; ④交流障碍难以进行基线评估;⑤痴呆或简易精神状态检查（Mini-Mental State Examination，MMSE）小于24; ⑥精神疾病妨碍镇静实施; ⑦外科医师或麻醉医师出于临床考虑，不倾向使用两种麻醉方法中的任何一种。

在试验组中，腰麻采用鞘内注射布比卡因(10-15mg)或利多卡因，术中患者接受丙泊酚镇静(25-150μg· kg-1·min-1) ，BIS目标值60-70。对照组中，患者接受气管插管全身麻醉：麻醉诱导采用丙泊酚(1-2mg· kg-1)或依托咪酯，采用挥发性麻醉药维持，肌松采用非去极化肌松药，镇痛使用芬太尼(一般为2-5μg· kg-1 )或氢吗啡酮或吗啡，对照组患者的BIS监测术中被隐藏。

主要研究结果是术后3天谵妄发生率，采用验证的意识错乱评估法 (validated ConfusionAssessment Method) 每天评估一次患者谵妄情况。次要研究结果包括谵妄持续时间和严重程度(改良的谵妄分级)。

结果

在2015年9月8日至2019年5月6日筛选的799例患者中，111例患者被随机分成试验组，108例患者被随机分成对照组。图1列出了患者入选和随机分组流程。

在这项研究中，患者的平均年龄为72岁(IQR 69-77)，其中38%为男性，MMSE得分中位数为29分(IQR27-29)。患者自评术前的平均疼痛评分中位数为7(IQR 5-8)，目前疼痛评分为中位数3(IQR 1-6)。研究的两组患者特征大体相似(Table 1)。

试验组平均BIS值高于对照组[62(IQR 53-70) vs. 45(IQR 41-50)，P<0.001]。试验组BIS值小于40的时间显著低于对照组[3min(IQR 0-22) vs. 68min(IQR22-102)，P<0.001]。

谵妄的总发生率为22% (48/217)。试验组谵妄发生率为25.2%(28/111)，对照组为18.9%（20/106)，两组无显著性差异(P=0.259)。同样两组在术后每一天的谵妄发生率或谵妄最大严重程度评分方面也没有差异。

结论

与隐藏BIS值的全身麻醉相比，腰麻联合目标BIS值的镇静并不能降低术后谵妄的发生率。

麻海新知述评

术后谵妄是老年患者的常见并发症，可导致患者住院时间延长，术后长期功能状态和认知能力下降。尽管其意义重大，但由于术后谵妄病因多，致病机制复杂，相关因素众多，目前预防和治疗方法有限。围术期脑功能健康是近来围术期医学研究的热点，几项大型研究显示麻醉过深与围术期心脑血管并发症发生率增加相关，但是术中麻醉深度与术后脑神经功能改变的相关性还存在争议。之前研究几乎都是在全身麻醉下（BIS<60）探讨麻醉深度与术后谵妄的关系，而很少探讨术中其他意识水平对术后谵妄的影响。

SHARP研究首次探讨了“更浅麻醉”的非全麻意识水平（BIS >60）对术后谵妄的影响。该研究结果显示“更浅麻醉”较“标准的”全身麻醉并未降低术后谵妄的发生率。该结果似乎与之前研究报道单纯椎管内麻醉或局部麻醉与全身麻醉相比并不降低术后谵妄的发生率的结果一致。单纯椎管内麻醉可以看做患者术中意识水平为完全清醒。SHARP研究的阴性结果也进一步提示术后谵妄机制的复杂性，该研究结果还不能回答术中意识状态水平与术后谵妄发生的关系，“更浅”或“更深”麻醉对术后谵妄影响的争论不会停止。

编译王贤东；述评刘毅

原文： Brown CH,Edwards C, Lin C, Jones EL, Yanek LR, Esmaili M, Gorashi Y, Skelton R, KaganovD, Curto R, Lessing NL, Cha S, Colantuoni E, Neufeld K, Sieber F, Dean CL,Hogue CW. Spinal Anesthesia with Targeted Sedation based on Bispectral IndexValues Compared with General Anesthesia with Masked Bispectral Index Values toReduce Delirium: The SHARP Randomized Controlled Tri al. Anesthesiology.2021 Dec 1;135(6):992-1003. Doi:10.1097/ALN.0000000000004015.

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