体外冲击波碎石术操作：技巧和窍门

2021-12-10 11:18

结石的微创治疗主要包括 3 种治疗方式，除了输尿管肾镜 (URS) 和经皮肾镜碎石术 (PCNL) 外，体外冲击波碎石术 (ESWL) 是必不可少的治疗支柱，也是泌尿系结石的唯一非侵入性治疗。

起搏与抗凝，最好不要碰
女性糖尿病，控制后再做
梗阻性感染，千万不能留
移动不击发，击发不移动
呼气末定位，呼气中击发
耦合要完全，毛发要去除
步进式增能，低频率击发
碎石片能障，多角度击发
初震是铺垫，复震效更好

Published: 08 March 2018

Extrakorporale Stoßwellenlithotripsie

Extracorporeal shock wave lithotripsy

J. Klein,

C. Netsch,

K. D. Sievert,

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H. Leyh,

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Der Urologe volume 57, pages463–473 (2018)Cite this article

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结石的微创治疗主要包括 3 种治疗方式，除了输尿管肾镜 (URS) 和经皮肾镜碎石术 (PCNL) 外，体外冲击波碎石术 (ESWL) 是必不可少的治疗支柱，也是泌尿系结石的唯一非侵入性治疗。在 ESWL 长期成为结石治疗的首选之后，近年来 SWL 干预的数量减少，这有利于其他两种治疗方式（URS 和 PCNL）。尽管如此，选择 ESWL 干预的数量，远多于其他两种治疗方式（URS 和 PCNL）。此文的重点内容有：

ESWL 的适应症和禁忌症。
患者选择。
提高冲击波效率的技术。
围手术期措施。
改善结石碎片排出的技术。
治疗程序和管理的复杂性。

适应症

用于结石治疗的体外冲击波碎石术（ESWL）的适应症基本上包括泌尿系中的几乎所有结石，无论其大小和位置如何。内窥镜器械的小型化和改进导致治疗模式转变，这有利于更具侵入性的内窥镜治疗方法，如输尿管肾镜检查 (URS) 和经皮肾镜取石术 (PCNL)的应用。尽管德国泌尿外科学会 (DGU) 的 S2k 结石治疗指南和 EAU（欧洲泌尿外科协会）指南中有关ESWL 内容减少，但 ESWL 仍是治疗输尿管和肾盏结石的主要方法。ESWL 的基本特征是该过程的非侵入性。ESWL的优势在于治疗小于2厘米的肾结石和小于1厘米的输尿管结石。如果泌尿外科竞争性手术 (URS / PCNL) 不可行或不成功，ESWL 几乎在任何时候都可以作为替代疗法。影响 ESWL 治疗成功的主要因素是病例的选择、技术的准确应用以及训练有素的 ESWL 技术人员。为了优化 ESWL 的成功，必须特别考虑以下几个方面：

患者选择，
患者定位，
对接耦合技术，
冲击波次数的影响，
冲击波频率的影响。

患者选择

为了最大限度地提高治疗的成功率，并最大限度地降低干预的风险，患者的选择在治疗计划中至关重要。影响 ESWL 中碎石率和排出率的因素有：

结石负荷作是指相对于结石尺寸、结石面积或结石体积的函数；
解剖因素（骨骼因素，如脊柱的变化，如后凸、脊柱侧弯）；
身体体重指数 (BMI)，这从本质上反映了结石与皮肤的距离，从而反映了冲击波在体内的路径；
假定计算机断层扫描 (CT) 中的结石成分和结石密度，以CT值测量，通常 HU> 1000，对碎石的一定影响。
结石在肾内的解剖位置；
解剖特征的存在，会对结石碎片的通过产生不利影响（融合异常），结石的不利位置[例如肾下盏]，结石位于肾盏憩室中，肾盏颈窄 <5mm，肾下盏颈长> 10mm，肾下盏肾盂角陡峭；

患者风险评估

应仔细评估患者病史和识别风险因素。一般来说，ESWL 的并发症发生率低于内窥镜、腹腔镜或开放手术。然而，结石治疗可能会导致肾血肿或邻近器官受伤（空心器官穿孔）以及结石碎片引起的问题。此外，可能会出现尿路感染 (UTI) 或阻塞性疾病引起的炎症并发症。这需要事先去除相关因素尤其是梗阻。如放置输尿管支架或对现有 UTI 进行适合病原体的治疗

禁忌症

由于该手术的微创性质，ESWL 只有少数禁忌症：

怀孕;
出血倾向：应在手术前≥24小时至手术后≥48小时进行桥接（停用抗凝药物，例如乙酰水杨酸[ASA] 或非甾体抗炎药[NSAID]）；
未经治疗的尿路感染；
明显的骨骼解剖状况以及明显的肥胖症，这使得无法找到结石；
治疗区的动脉瘤；
尿路结石远端的解剖梗阻；
未调整的动脉高血压；
胰腺炎。

术前措施

手术通常在不需镇痛镇静，但视情况而定，也可在全身麻醉下进行，然后多采用喉罩或插管麻醉的形式。术前实验室检查可能仅限于几个参数：用于粗略估计肾功能的肌酐和尿素，此外还有凝血参数。必须在术前记录起搏器或除颤器的存在，并在计划手术时加以考虑。术前尿液分析和细菌计数和尿培养对于排除明显的 UTI 是必要的。必要时根据试验药敏试验给予抗生素治疗。围手术期抗生素预防有争议。EAU 指南中提到抗生素预防是一种可选的治疗方法。在 S2k 指南中，ESWL 中的常规抗生素预防被归类为没有必要。

术前进行超声和放射成像。最佳选择是 CT。应始选择最近的影像片进行治疗规划，因为结石的位置和大小可以改变。根据所用碎石机的定位方式（X 射线和/或超声波），确定最佳的治疗路径。由于输尿管的解剖结构的特点，造影剂可很好的评估输尿管，并为建立ESWL适应症（例如，肾盏憩室中是否存在结石）提供重要信息。（例如，定位和聚焦已经进入输尿管的先前静止的肾结石；图1、2 和 3）。

图1ESWL 治疗的局限性：肥胖者皮肤到结石的距离

Abb. 2

图2 理想的结石患者，仰卧位，紧佳耦合下冲击

Abb. 3

3.减少呼吸偏移，用固定带机械固定

没有必要在肾或输尿管结石 ESWL 前常规插入输尿管导管。由于服用抗凝药物是 ESWL 的禁忌症，患者必须根据专业协会的建议换药，或在医学上合理的情况下必须停止相应的药物治疗。带有起搏器和/或植入式心律转复除颤器 (ICD) 的患者可以使用 ESWL 进行治疗。然而，必须将许多安全因素纳入手术计划和治疗：

建议术前进行心脏科会诊。

术中推荐以下措施：

该程序将在连续心电图监测下进行。
在手术过程中，必须提供相应起搏器的读取和编程设备以及复苏手推车。必须有一位熟悉编程设备且经过心脏病学培训的同事在场。
如果出现明显的心律失常，必须立即停止 ESWL。心脏病专家决定是否对起搏器/ICD 重新编程并继续手术。
可暂时停用 ICD，以防止在治疗过程中意外激活，尤其是当 ICD 与焦点之间的距离 <15 cm 时。
术后，需要进行最终的心脏检查，包括对患者的起搏器 / ICD 检查，以检测由于冲击波应用而导致的设备变化。

手术准备和患者定位

患者体位、结石位置和聚焦准确性对于获得良好的 ESWL 结果起着最重要的作用。为了使结石聚焦，必须注意不要因骨骼部分造成的叠加影响冲击波的应用。

患者最常见的体位是仰卧位，可能需要使用定位枕改变体位。施加冲击波时，以下骨骼结构的特点可能会干扰治疗：

脊柱的横突；
肋骨;
骶骨；
骨盆骨骼

在骨盆骨骼明显重叠结石的情况下，如果结石位于骨盆骨髂嵴正下方，则必须从腹侧治疗。远端输尿管结石以及输尿管中段结石也需要经腹治疗。另一种可能性是经臀冲击波应用。几项研究显示出良好的结果。

结石的位置

根据所使用的碎石机，使用超声检查或 X 射线透视来定位结石。X 射线辅助治疗更为普遍，通过超声检查，即使是不透射线的结石也可以应用，并且可以减少辐射暴露。如果技术设备提供了内置实时超声定位，则首选此方法。X 射线透视，可以使用造影剂。这也使不透射线的结石能够被定位和聚焦。为了降低辐射剂量，建议使用脉冲模式，尽量淡入。在大量呼吸偏移的情况下，可能必须在连续透视下进行设置。

耦合

ESWL 的要点是将尽可能少的干扰将冲击波的能量传递至结石。由于冲击波通过不同的介质以及由此产生的冲击波与各个界面的相互作用，在介质改变时发生尽可能低的能量损失。现代碎石机需要耦合介质。为此，必须将耦合介质中的气泡含量保持在尽可能低的水平，以确保冲击波的最佳能量传递。在大多数情况下，超声凝胶用作耦合介质，但也可以使用硅油或其他合适的耦合介质。耦合介质中约 2% 的空气夹杂物会导致碎石率降低 20-40%。其结果是必须极其小心地应用耦合介质以避免气体夹杂。不应使用带有泵送机构或装有凝胶且还含有空气的瓶子的涂抹器。治疗期间患者的意外移动也会导致短期解耦和耦合介质中出现气体夹杂物。为了优化耦合过程，应考虑以下几点：

尽可能多的应有耦合介质；
避免耦合介质中出现气泡；
用耦合介质完全覆盖冲击波源；
耦合介质应在充水前就上好；
必须去除耦合区域的毛发，因为这可以显着提高耦合质量。

一些现代碎石机具有视频支持的控制选项，通过视频技术来监控无气泡耦合过程。

治疗期间患者的移动

治疗期间，患者尽可能不发生移动，或保持绝对最小移动，以避免击靶率降低。通常，在成人中，很少需要镇痛镇静。在儿童中，需要一定的镇痛镇静或在全身麻醉下进行。

治疗期间的呼吸偏移

肾脏及近端输尿管因呼吸，可发生明显位移，这对ESWL来说是一个挑战，结石移位的程度受个体波动的影响。呼吸偏移越明显，击靶率就越低。一般来说，结石应位于呼气阶段，因为这是呼吸周期的三分之二左右。限制呼吸偏移的一个简单措施是使用腹带将腹部的上部固定到位。如果手术是在麻醉下进行的，呼吸也会受到机械影响。随着潮气量的减少，呼吸频率的增加会导致命中率的增加。在呼气位置，控制呼吸暂停也会增加命中率 [16]。

步进式提高能量

治疗输尿管和肾结石时，应分层次释放冲击波能量。通过将冲击波能量缓慢增加到计划的最大水平，可以实现两个积极的效果：

1.减少肾血肿的形成;

2.提高患者对冲击波的耐受性。

多项研究表明，冲击波能量的缓慢增加，会导致肾实质血管收缩，从而使肾脏为冲击波治疗做好准备。在治疗过程中，会发出一系列低能量的冲击波（约 100 次）。此外，缓慢增加的冲击波效应，会降低患者的皮肤敏感性。这意味着患者可以更容易地适应治疗。通过步进式提高能量，可以避免使用高能量压力，特别是如果结石在低冲击波压力下分解。一些研究描述了与快速增加的能量水平相比，使用步进式提高能量时的结石崩解率更好。这些结果与肾结石的治疗基本相关。在远端输尿管结石的情况下，这些影响起次要作用。

冲击波数

施加大量具有高能量压力的冲击波会导致肾脏创伤（挫伤、血肿）或对邻近器官的损害。关于每个器官必须或应该使用的冲击波的绝对数量没有一般性建议。每个制造商都对冲击波的最大数量和最大能量水平给出了建议。然而，在这些指南的实际应用中，外部因素，例如患者的体型以及结石大小和成分起着重要作用。一般来说，冲击波的最大数量规定为每次治疗 4000 次。此处还必须考虑冲击波的能量水平。必须减少冲击波的数量，每个冲击波的能量越高。一旦可以观察到结石的崩解，进一步施加的冲击波的影响就会降低；这种效果一直持续到结石周围的碎片脱落为止。覆盖结石的碎石可以减弱施加的冲击波能量。

术中应密切跟踪结石的崩解情况。一旦达到足够的崩解程度，应立即中断治疗。在治疗具有肾脏危险因素或其他器官系统并发症高风险的患者时，应仅使用尽可能低能量水平的最小冲击波。这尤其适用于 ESWL 在儿科应用。

冲击波频率

降低冲击波频率可提高结石的崩解率，降低对肾脏和上尿路的创伤程度。这已在许多临床工作中得以证实。由于冲击波频率的降低，治疗的持续时间增加。理想的治疗频率仍不清楚。然而，研究表明，60 冲击波/分钟和 90 冲击波/分钟均优于 120 冲击波/分钟的治疗，尤其是对于较大的结石。

排石/碎片

使用各种药物来改善结石排出。在碎石后的几天内每天服用两次双氯芬酸栓剂，可有很好的镇痛作用。多种药物可用于改善结石碎片的排出，包括 α 受体阻滞剂、钙通道阻滞剂、皮质类固醇、非甾体镇痛药和草药。尽管 MET（“药物排石疗法”）似乎对结石排出有积极影响，但文献对此显示出相互矛盾的结果。在舒勒等人的荟萃分析中，表明使用 MET 将 ESWL 结果提高了 17%。对于大于 10 毫米的结石，这种影响更为明显：这里的绝对风险差异为 26% 。

ESWL 期间强制利尿的使用是否对改善临床结果起决定性作用仍在讨论中。对此的研究表明，使用利尿剂或不使用利尿剂的结果相同。肾结石治疗中利尿可能会导致改善的结果。这可能是一个有用的步骤，尤其是当结石没有嵌塞时。在治疗期间通过输注 1000 毫升林格氏溶液增加利尿，连同 20 毫克呋塞米，被证明有利于小碎片的排出。使用振动按摩的机械敲击和实施倒置疗法是加速肾下极结石排出的无创治疗选择。这些支持性治疗步骤的标准化是必要的，以改善结石碎片的排出。

并发症和管理

ESWL 后可能发生的主要并发症是由结石碎片排石过程引起，包括：

1.排石相关症状：

疼痛 (0.9-37.5%)，石街 (0-5.7%) 和尿路梗阻 (0-4.2%)。

2.感染的并发症：

包括术后发热（0-1.6%），尿路感染 (0-1.7%) 和脓毒血症 (0-5.7%);

3.出血并发症

血尿 (1.8-11.4%) 和肾周血肿（0.9-3.2%）。

4.罕见的并发症包括：

空心器官穿孔（“病例报告”）和器官损伤（例如脾脏破裂；“病例报告”）。

并发症多以保守治疗为主，治疗较为简单，但术后肾盂积水较重常需临时插入DJ管或经皮肾造瘘术。

实践总结

ESWL 是治疗肾和输尿管结石的安全有效选择。
ESWL 是唯一真正的非侵入性疗法，即使不是简单的疗法。
在考虑单一结石治疗时，ESWL 的无石率低于输尿管镜和经皮肾镜取石术。
通过理想的患者选择、ESWL 技术的优化和 ESWL 治疗后辅助排石的使用，可以显着提高 ESWL 的成功率。
相关并发症很少见，通常可以保守治疗。
诸如Burst-wave技术的使用、用于冲击波聚焦透镜的技术新变体以及定位泌尿系结石能力的改进等新发展，将确保未来ESWL 将继续成为治疗泌尿系结石的绝佳选择。