外科医生修炼基本功下篇：结扎、切开、缝合

2021-12-10 13:21

外科基本技术包括暴露、分离、止血、结扎、切开、缝合六大基本操作，这些技术往往决定着手术的风格和质量。这些基本功不仅仅是一项技术，也反映手术者对手术的理解，天赋和品位。

一、结扎

结扎包括缝扎是手术最基本的技术之一，每个外科医生都会打结，但每个人打结的方式和质量不尽相同，敏捷、流畅、舒展和高质量的打结往往是手术技艺和风格的体现，也是手术成功的重要保证。

外科医生应该两只手都会打结。打结过程中手指不应该插入线结太深、只要使用指尖（第一指节的前1/4～1/2）套线即可，这样动作显得轻巧，时间也短，如下图（1）。

图（1）：指尖套线

滑结的可靠性较方结差，打结时双手用力要均匀才能打出方结，如下图（2），造成滑结的原因往往是两手用力不均。被结扎的组织不应被过度牵拉和撕扯，其移位程度越小组织损伤越小。要保证原位结扎，应该使用“ 三点一线” 技术，如下图（3），医生的左手绷紧结扎线的一端，右手绷紧另一端，和结扎的组织成一直线，两手指用力要均匀，着力点应该落在被结扎组织平面。

图（2）：双手用力均匀

图（3）：使用“三点一线”技术

缝合结扎时用力的方向也很重要，手指应向结扎组织靠拢，而不是组织向手指靠拢；移动度大的组织向固定的组织靠拢；强韧的组织向脆弱的组织靠拢，如下图（4）。打结整个过程中线始终都应保持恰当的张力，这样结就不容易松，又能控制打结的方向和落结点。但张力过大时则牵拉组织，增加组织的损伤。

图（4）：缝合结扎时，注意手指移动方向

将结向下打过程中，开始速度应该快，但当结快接组织时应适当减速（“先快后慢”），让结柔和地落在被结扎的组织上。并注意用手指尖感触线的张力，以体会最恰当的张力，结扎过松或过紧都是不合适的（“松紧适宜”）。特别注意的是老年患者的动脉常硬化，炎症水肿的血管质地脆，往往结扎过紧导致缝线切割血管，有时动脉的内膜整个剥脱，反而增加出血的机会。打结速度应该尽可能快，以缩短整个手术时间；平时应加强训练，使动作娴熟，减少不必要的失误。

二、切开

1、一般采用抓持式或持弓式抓持手术刀，如下图（5）；

2、切开组织时使用手术刀腹切割，与组织平面呈45°，并有割的动作；

3、切开过程要保持刀刃与腹壁垂直，这样才能保持切口的两边缘对称；

4、术者和助手牵拉组织时用力要对称，如下图（6），否则切口向过度牵拉的对侧弯曲；

5、切开的腹壁各层应该在同一平面上，这要求切开腹壁时垂直，否则切口的腹壁各层发生偏移。

图（5）：各种执刀法

图（6）：术者和助手牵拉组织时用力要对称

由于兼有切割和凝血的双重功能，临床上普遍使用电刀切割。用电刀直接切割皮肤是不可取的，这样会灼伤皮缘，日后的瘢痕会比较明显。术者和助手向相反方向牵拉组织，保持其张力，便于切割和减少组织损伤；这样使被切开的组织立即脱离与电刀的热场接触，减少热损伤。

组织应分层逐次切开，电刀头与被切割组织保持适当的接触，不必插入组织太深，速度均匀地连续地划过组织，如下图（7）。皮下组织导电性差，切割时容易产生高温，甚至导致脂肪沸腾，有时隔着手套都能感到组织烫手。过度烧灼（相当于三度烫伤）的切口术后出现脂肪液化、感染、裂开等并发症也就不奇怪了。

图（7）：电刀头避免插入组织过深

我的体会是：没有切不开的切口，只有愈合不好的伤口，切开的最终目的是愈合。因此，将损伤降到最小程度，保持组织的愈合能力是减少切口并发症的关键！

三、缝合

缝合时选择合适的进针点和角度。初学时应给自己预定一个理想的进针点和出针点，缝合时力争达到理想的点，时间长了，就会针随心动，随心所欲。根据操作的准确性，我们可以把外科医生分为“ 厘米级” 和“ 毫米级” 不等。后者的操作误差在毫米之内，而前者则相差很远，希望大家是后者。

缝合的要领莫过于依照针的弧度旋转手腕，使针穿过组织，针尖从预定的出针部位穿出，如下图（8）。注意出针应有足够的长度，以便拔针，有时针尖刚刚露出，既停止推针，给拔针带来困难。拔针时同样需要按照针的弧度拔出，以免撕扯组织。缝合时将持针器与切口保持平行，由于夹在上面的针与针持呈90°，缝合与切口自然也就垂直了。

图（8）：依照针的弧度旋转手腕

选择恰当的缝针和缝线，根据组织的厚度和密度，决定缝合的组织量，宽度和针距。消化道连续缝合时要防止因缝线收得太紧而造成的“荷包” 效应致吻合口狭窄。同时，缝合时打结不必太紧以免被缝合的肠壁缺血坏死，导致吻合口漏，特别是贯穿肠壁的全层缝合，如下图（9）。考虑到为吻合后的组织水肿留有余地，只要将肠管的浆膜面对合即可，不必结扎得太紧。皮肤缝合太紧造成局部红肿和横形切割，同样的反应也出现在结扎太紧的肠缝合处，只是外科医生却没有机会看见罢了。