肌松已经给够了，外科还是喊我继续追加，这次我要说：不！

  作者: 吕永 | 审核: 恒宇 | 编辑: 成旭

肌松药对肌颤搐的抑制程度随着药量增加而增大，肌松药的效能以剂量效应曲线表示。肌松药的量效曲线成S形（如图1），其中肌颤搐抑制20%到抑制80%之间接近线性，在此范围可以确定有效剂量的肌松作用，可用ED50来比较不同肌松药的作用强度。

 

目前临床常用的非去极化肌松药最大阻滞强度确实受剂量的直接影响。且在一定范围内,肌松药的起效也与药量有关，药量大，起效时间短，但不能无限制地增加肌松药药量以试图相应地缩短起效时间，而且随着药量的增加，肌肉不会更加松弛，但肌松药的时效延长,不良反应也增加。

小剂量：可能不会发生神经肌肉阻滞，因为所用剂量不足以超过神经肌肉接头的安全范围。

低于达到100%神经肌肉阻滞需要的剂量：达到最大效应所需时间取决于神经肌肉阻滞剂的效能和到达肌肉的血流量，不依赖于所用剂量。

使用剂量足够高以致神经肌肉阻滞100%时：达到最大阻滞效应所需时间依赖于所用神经肌肉阻滞剂的剂量。

在高于某一剂量点之前，较大剂量会加快起效时间。超过该剂量点后，增加神经肌肉阻滞剂剂量不再加快最大效应起效时间，且可能引起术后神经肌肉阻滞。

 

 

此外，全身肌肉对肌松药的敏感性不同。

敏感性：躯体肌、四肢肌＞喉内收肌、膈肌等与呼吸相关肌肉（前者乙酰胆碱受体较多）  

起效速度：呼吸相关肌肉＞其他肌肉（因呼吸相关肌肉血供多且与心脏较近）

肌松药具有很高的水溶性而脂溶性很低，不易通过血脑屏障和胎盘，易通过肾小球过滤，不被肾小管分泌和重吸收，体内分布接近于细胞外液容积，静注后出现明显的分布相和消除相。

 

四：肌松药的使用    

图6：不同麻醉方法中非去极化肌松药应用指南（摘自：《米勒麻醉学》第8版）

追加时需考虑的问题：

① 在用单刺激或4个成串刺激监测肌力时，出现肌颤搐抑制约相当于肌松药阻滞75%及以上受体，同样当肌颤搐开始恢复时，

只有25%左右的受体恢复神经肌肉兴奋传递功能，神经肌肉接头部位肌松药浓度仍很高，肌松维持只要追加其消除量，所给维持量基本在ED95以下即可。

② 手术期间肌松要求不同，没有必要自始至终维持肌颤搐完全被抑制。在整个手术期间应使用满足外科手术肌松要求的最低剂量。

例腹部手术一般要求肌颤搐抑制95% ,用TOF监测只能保留1个肌颤搐。而一般外科手术肌颤搐应抑制85% ,TOF监测可以保留2~3个肌颤搐。

有许多特殊情况要求更深度肌松，如颅内血管瘤手术处理血管时，要避免刺激气管隆突可能引起呛咳，或要求完全抑制膈肌收缩,此时肌松要求达到强直刺激后单刺激计数保持在0~2。

③ 根据麻醉方法和复合用药情况调节肌松药用量。复合吸入麻醉时,吸入麻醉药的种类、麻醉深度和用药时程均影响肌松药的追加量。

一般吸入麻醉药可减少肌松药用量20% ~50%，吸人麻醉药增强非去极化肌松药作用的大小依次为地氟烷>七氟烷>异氟烷>氟烷>氧化亚氮;吸入麻醉药浓度高，应用时程长,肌松药用量减少更大。但吸入麻醉药对中短效肌松药的影响较长效肌松药相对较小。

④ 追加肌松药后要比较追加后的肌松程度和时效,不可自始至终按固定模式间隔相同时间追加相同药量，注意避免肌松药在体内的蓄积。

特别要注意首剂肌松药的反应以及其药效强度与时效长短;在首剂肌松作用开始消退,出现肌力恢复时,根据首剂肌松药用量所引起的反应,决定追加量大小。

⑤ 应用肌松药时应在手术期间允许肌松深度适当变化,尤其在长时间应用肌松药时,适当使肌力恢复,使体内肌松药分布有一个脱饱和过程,肌力适当恢复后再追加药物，有利于停药后肌力恢复。

⑥ 肌松药作用维持可以是间断静脉注射，或是持续静脉滴注。前者适用于不同时效的肌松药，而持续静脉滴注适用于中时效肌松药可以持续静脉滴注,同时要监测肌力，而持续静脉滴注更适用于短时效和超短时效肌松药;

调节滴注速度维持所需的肌松深度,操作较便利，但仍应根据肌松维持原则,应用肌松药要个体化。

 

参考文献：

[1]邓小明, 姚尚龙, 于布为等. 肌肉松弛药及其拮抗药[J].《现代麻醉学》第4版:568-577

[2]Dubovoy T, Shanks A M, Devine S, et al. Frequency of inadequate neuromuscular blockade during general anesthesia[J]. J Clin Anesth, 2017,36:16-20.

[3]邓小明, 曾因明, 黄宇光等. 神经肌肉阻滞药药理学[J].《米勒麻醉学》第8版:865-890