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术中外周灌注指数与急诊手术患者术后发病率和死亡率的关联：一项回顾性观察性多中心队列研究

2021

12/10

米勒之声

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术中外周灌注指数与急诊手术患者术后发病率和死亡率的关联：一项回顾性观察性多中心队列研究

本文由“徐医附院麻醉科”授权转载

研究背景

术中死亡现在很少见，但手术后 30 天内死亡仍然普遍。围手术期心肌梗死与极高的死亡率有关。低血压与心肌损伤、心肌梗塞、肾损伤和死亡之间存在很强的关联。围手术期最常用的器官灌注替代指标是全身动脉压，理解围手术期动脉压维持与器官代谢功能之间关系，将更好地告知管理策略。随着用于心输出量 (CO) 血流动力学监测的微创方法的出现，已经引入了目标导向疗法 (GDT)，并且可能与主要择期手术的结果改善有关。

血流动力学恶化期间外周血流量减少以增加重要器官的中心血容量和灌注，检测受损外周灌注的无创方法可能是识别循环不稳定的相关标志物。

危重患者的外周灌注经常通过使用临床体征来评估。最近，有人建议脉搏血氧饱和度信号反映外周灌注的变化。基于脉搏血氧饱和度信号分析的外周灌注指数已在监测系统中作为外周灌注指标实施。

灌注指数(Perfusion index，PI)

在监测部位（如手指或足趾），搏动性组织（变化着的小动脉血流量）和非搏动性组织（静脉血、肌肉和其他组织）都吸收光。前者吸收的光量称搏动性信号（ＡＣ），与动脉血容量的波动有关；后者吸收的光量称非搏动性信号（ＤＣ），常保持相对恒定。

PI作为一种新型监测手段，是从光电容积脉搏波信号中提取的测量参数，通过数字处理，连续、无创监测外周灌注情况，具有安全可靠、及时易操作等优点。PI反映的是脉搏波波形振幅的变化。主要反映：心输出量以及交感神经和副交感神经系统之间的平衡。

生理学基础

PI显示了每搏心跳时指端动脉血容量的变化；
体内小动脉及微动脉的交感缩血管神经纤维分布最密集，并且多数只接受交感缩血管神经纤维的单一支配；

影响因素

外在因素：环境温度：但手指温度与PI有关；其他因素：探头位置，体位，电刀干扰，指甲染色；
内在因素：患者情绪紧张、焦虑等常引起PI值波动；其他因素：血容量、低碳酸血症、贫血状态、高铁血红蛋白增加等都会影响测量结果；

PPI（peripheral perfusion index，外周灌注指数）衍生于脉氧饱和度，反映组织中搏动性成分与非搏动性成分的比率，随着组织低灌注而降低。

研究方法

统计分析

样本量计算：

数据分析：

混杂因素

当我们想要评估某种干预措施的疗效时，最为理想的研究方案是，除了干预措施以外，其他所有可能会影响结局的因素，包括已知的和未知的因素，在两组研究对象之间均保持一致。

随机化是解决这一问题最理想的方法，但在观察性研究中暴露/处理因素往往是病人自行或被动选择的，从而导致暴露/处理组和非暴露/对照组人群之间的预后因素分布不均衡，使得真实的效应值被低估或高估，引起偏倚。这种现象我们称之为混杂（Confounding），其中引起混杂效应的因素被称为混杂因素Confounder）。

混杂因素的特点：

必须与研究结局密切相关；与研究的暴露/处理因素有关；
一定不是暴露/处理因素和研究结局之间因果关系链上的中间变量，它们三者的关系如图所示

有一些混杂因素是已知的，并且可以被准确测量，但是还有很多潜在的混杂因素是未知且无法测量的，这些混杂因素也会对结果造成一定的偏倚，我们称之为残余混杂（Residual Confounding）。

为了控制混杂因素对研究结果的干扰，减少偏倚，需要对混杂因素进行一定的调整，使其在暴露/处理组和非暴露/对照组中分布均衡，才能更准确地探讨暴露/处理因素与研究结局之间的关联性，保证观察性研究结果的真实可靠。

观察性研究控制混杂因素的4种方法：

1. 分层分析(Stratified Analysis)；

2. 多因素调整分析(Multivariable risk adjustment)；

3. 倾向性评分分析(Propensity Score Analysis，PSA)；

4. 工具变量分析(Instrumnental Variable Analysis，IVA)；

研究结果

讨论思考

在这项对具有详细术中血流动力学信息的急诊手术患者的回顾性、多中心、队列研究中，我们发现：术中 PPI 与严重的术后并发症和死亡率显着相关，术中 PPI 绝对下降 1.0，OR 增加 12%；定义为 MAP ≤ 65 mm Hg 的术中低血压与严重结果没有独立相关性。

PPI 和 MAP 之间存在显着的相互作用，PPI 与低血压患者预后的相关性增加了 10%，表明低血压对灌注不良的患者有协同作用；PPI ≤ 0.5 患者的 30 天死亡率是 PPI > 0.5 患者的两倍，这可能表明避免外周灌注不良可能会提高生存率；由于PPI与结局指标一致的显着关联和剂量反应曲线，这种关联似乎最有可能代表因果关系；PPI 的密切监测是一种可行的血流动力学监测方式，通过光体积描记法以无创连续方式获得，在围手术期普遍使用。，将灌注参数添加到 GDT 算法可能有助于指导临床医生进行正确的干预。