【中西合璧】经皮穴位电刺激对视频辅助胸腔镜手术患者插管期间应激反应的影响：前瞻性随机对照试验

背景：

当身体受到一定的压力刺激时，交感神经的兴奋性增加，下丘脑-垂体-肾上腺皮质轴的活动增加。这个特定的防御反应被称为应激反应。当应激反应发生时，一系列应激因子如c反应蛋白、皮质醇、去甲肾上腺素和肾上腺素被大量释放到血液中，可增加心率、血压和神经肌肉兴奋性[1,2]。

全麻诱导后，气管插管等相关手术可引起机体产生强烈的应激反应，血流动力学可波动剧烈，甚至恶性心律失常等不良事件也可发生[3,4]。对于高危患者，体内肾上腺素、去甲肾上腺素和多巴胺的增加可能导致围手术期死亡率的增加。气管拔管通常在麻醉药效果停止后进行。在此期间疼痛和气道刺激可引发显著的全身应激反应，包括高血压、心动过速和颅内高压增高。这诱发呼吸道反应，如屏气、不安、窒息和支气管痉挛[5,6]。因此，抑制气管插管和拔管引起的强应激反应对于保证血流动力学的稳定性，避免相关心血管事件的发生，确保患者在手术期间的安全和稳定性尤为重要。

经皮穴位电刺激(TEAS)是一种非侵入性的穴位电刺激形式。不同于传统的针灸干预措施，将针插入穴位，应用针刺、电针等人工刺激，刺激通过表面电极[7,8]传递的电传递到穴位上。既往研究证明，TEAS可成功应用于围手术期的各个方面，如缓解术后疼痛、恶心、呕吐，减少术中麻醉消耗量，改善术后恢复[9,10]。Bai等人[11]报道，在择期手术的老年患者中，TEAS可抑制拔管期间的应激反应，提高全身麻醉后的恢复质量。然而，TEAS对插管和拔管期间的应激反应的影响，特别是在接受视频辅助胸腔镜手术(VATS)的患者中，尚未被探讨。因此，本研究旨在探讨TEAS在接受视频辅助胸腔镜手术(VATS)的患者中对拔管和插管应激反应的联合影响。 

方法

参与者:

研究参与者的身体状态用美国麻醉医师协会标准评价分级为I或II，并计划在全身麻醉下进行VATS肺叶切除术。排除标准如下：（1）参与者心、肺、肝、肾明显功能异常；（2）目标穴位刺激处被感染、有创伤或因其他原因不推荐实施TEAS的参与者；（3）无法与医生有效沟通并配合他们完成试验的参与者。本次研究经华北理工大学唐山人民医院伦理委员会批准。所有参与者在随机分组前均提供了书面同意书。

随机化和盲法:

使用计算机生成的随机数序列，将患者按1：1的比例随机分配到TEAS组或对照组。分组安排被密封在连续编号的不透明信封中。此研究设计为随机编码和仅与针灸相关的治疗措施的单盲研究。患者、护理人员、研究人员和高级研究人员都不知道这种随机化模式。没有接受电穴位刺激的患者没有被告知进行电针刺激的可能反应。

标准化麻醉：

丙酚中长链脂肪乳液从准备之初就以4∼8mg/kg/h的速度连续泵入。用生理盐水将瑞芬太尼稀释至20ug/ml，同时以8-10ug/kg/h的速度泵送。根据血流动力学参数和BIS调整异丙酚和瑞芬太尼的速度，使BIS稳定在40∼55。在手术过程中，患者会定期输注肌肉松弛剂。在恢复双肺通气后，减少异丙酚的剂量。术中除注射的瑞芬太尼外，未给予其他阿片类药物。手术结束前5分钟停止TEAS和所有麻醉剂输注。 

研究干预：

TEAS是由一位经验丰富的针灸师进行的。根据中医理论，选择双侧海谷（LI4）、内关（PC6）、列缺（LU7）、尺泽（LU5）作为穴位。电模拟使用Hwato SDZ-II穴位刺激器(苏州医疗电器公司。有限公司，苏州，中国)。

参与者被分为TEAS组和对照组两组。TEAS组在麻醉诱导前30min接受穴位电刺激。刺激频率为2/100Hz的密集分散波。最佳强度范围为6-15mA，并根据个体的最大耐受性进行调节，以维持特定区域肌肉的轻微抽搐。没有一个参与者表现出剧烈疼痛或沟通不适的迹象。保持刺激直到手术结束。对照组应用电极垫，但未接受电刺激。

测量：

主要终点为拔管期间的应激反应，采用血流动力学指标(MAP、HR)，麻醉诱导前30min(T0)、插管后立即(T1)、插管后5min(T2)、拔管后立即(T3)、拔管后5min(T4)这几个时间点血浆中去甲肾上腺素、皮质醇的浓度进行评估。次要终点是瑞芬太尼和异丙酚的消耗量、拉姆齐镇静评分和唤醒时间、拔管质量评分和术后并发症。术后并发症包括高血压、心动过速、咳嗽、躁动、术后恶心呕吐(PONV)。

拉姆齐镇静评分为6分，其中1分代表焦虑；2分、冷静、可合作和任职；3分，个人对指示的反应；4分，能够入睡在眉毛之间敲击或大声呼唤时反应迅速；5分，能够入睡在眉毛之间轻轻敲击或大声呼唤时反应迟钝；6分，对刺激无反应， 即深度睡眠或麻醉。

拔管质量评分5分，其中1分表示无咳嗽，2分，拔管通畅，轻微咳嗽（1-2次）；3分，中度咳嗽（3-4次），4 分，重度咳嗽（5-10次），紧张，5分，拔管不良，高不适（喉痉挛、咳嗽>10次）。

统计分析：

连续变量用平均±标准差(SD)表示，并采用学生t检验进行处理。分类变量用数字（百分比）表示，并采用卡方检验进行处理。采用重复测量方差分析，比较多个时间点血浆中的肾上腺素、去甲肾上腺素和皮质醇浓度，然后采用Bonferroni校正进行多重比较。P值<0.05被认为具有统计学意义。采用SPSS第19版进行统计学分析。(SPSSInc.，芝加哥，伊利诺斯州，美国)。

结果：

试验完成情况。此项试验招募了142名患者，其中131名患者符合条件。然而，本研究中只有122名参与者(TEAS组62名，对照组60名)被纳入研究（图1）。两组间的基线特征和人口统计学数据相似（表1）。

1. 患者一般情况：两组患者一般资料差异无统计学意义

2.不同时间点的血流动力学指标

不同时间点的血流动力学变量。与T0时相比，两组患者在T1、T3、T4时的MAP和HR均显著升高(P<0.05).TEAS组T1、T3、T4时的MAP和HR均低于对照组(P<0.05)(图2(a)和2(b))。

血浆中肾上腺素、去甲肾上腺素和皮质醇的浓度。与t0相比，两组患者的血浆中肾上腺素、去甲肾上腺素和皮质醇浓度水平在t1、t3和t4时均显著升高(P<0。05).TEAS组血浆中所有测量浓度值均低于对照组(P<0.05)(图3(a)-3(c))。

4. 两组围手术期数据比较

TEAS组的瑞芬太尼的消耗量(P<0.01)和拔管质量评分(P<0.01)低于对照组。TEAS组Ramzay镇静评分高于对照组(P<0.01)。然而。两组异丙酚消耗和唤醒时间无显著差异。TEAS组心动过速的发生率(P=0.02),咳嗽(P=0.04),PONV(P=0.05)明显低于对照组。虽然两组患者的高血压和躁动发生率无显著性差异，但TEAS组中出现高血压和/或躁动的患者较少（表2）。

结论

综上所述，我们的研究表明，TEAS可维持血流动力学的稳定性，降低插管和拔管时的应激反应，提高麻醉恢复质量，降低VATS患者术后并发症的发生率。