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DIP病案三大诊断填写要求

2021
12/09
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宫羽健康
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门（急）诊诊断 患者在住院前，由门（急）诊接诊医师在住院证上填写的（急）诊诊断名称。

一、门（急）诊诊断

患者在住院前，由门（急）诊接诊医师在住院证上填写的（急）诊诊断名称。患者无论是经门诊入院，还是急诊或转院入院，均应填写门诊诊断。只需填写一个诊断，与住院证保持一致。
二、入院诊断
指患者住院后由主治医师首次查房所确定的诊断。只需填写一个诊断。
三、出院诊断
指患者出院时，临床医师根据患者所做的各项检查、治疗、转归以及门（急）诊诊断、手术情况、病理诊断等综合分析得出的最终诊断。出院诊断在病历中可追溯。出院诊断与病程记录、检查结果吻合，主要诊断与手术记录对应。
诊断名称一般由病因、部位、临床表现、病理诊断等要素构成。出院诊断包括主要诊断和其他诊断（并发症和合并症）。 
（一）、主要诊断：一般是患者住院的理由，原则上应选择本次住院对患者身体健康危害最大，花费医疗资源最多，住院时间最长的疾病诊断。
1、病因诊断能包括疾病的临床表现，则选择病因诊断作为主要诊断。
2、以手术治疗为住院目的的，则选择与手术治疗相一致的疾病作为主要诊断。
3、以疑似诊断入院，出院时仍未确诊，则选择临床高度怀疑、倾向性最大的疾病诊断作为主要诊断。
4、因某种症状、体征或检查结果异常入院，出院时诊断仍不明确，则以该症状、体征或异常的检查结果作为主要诊断。
5、疾病在发生、发展过程中出现不同危害程度的临床表现，且本次住院以某种临床表现为诊治目的的，则选择该临床表现作为主要诊断。疾病的临终状态原则上不能作为主要诊断。
6、本次住院仅针对某种疾病的并发症进行治疗时，则该并发症作为主要诊断。
7、住院过程中出现比入院诊断更为严重的并发症或疾病时，按以下原则选择主要诊断:
①手术导致的并发症，选择原发病作为主要诊断。
②非手术治疗或出现与手术无直接相关性的疾病，按本次住院对患者身体健康危害最大，花费医疗资源最多，住院时间最长的情况选择。
8、肿瘤类疾病按以下原则选择主要诊断：
①本次住院针对肿瘤进行手术治疗或进行确诊的，选择肿瘤为主要诊断。
②本次住院针对继发肿瘤进行手术治疗或进行确诊的， 即使原发肿瘤依然存在，选择继发肿瘤为主要诊断。
③本次住院仅对恶性肿瘤进行放疗或化疗时，选择恶性肿瘤放疗或化疗为主要诊断。
④本次住院针对肿瘤并发症或肿瘤以外的疾病进行治疗的，选择并发症或该疾病为主要诊断。
9、产科的主要诊断应当选择产科的主要并发症或合并症。没有并发症或合并症的，主要诊断应当由妊娠、分娩情况构成，包括宫内妊娠周数、胎数（G）、产次（P）、胎方位、 胎儿和分娩情况等。
10、多部位损伤，以对健康危害最大的损伤或主要治疗的损伤作为主要诊断。
11、多部位灼伤，以灼伤程度最严重部位的诊断为主要诊断。在同等程度灼伤时，以面积最大部位的诊断为主要诊断。
12、以治疗中毒为主要目的的选择中毒为主要诊断，临床表现为其他诊断。
（二）、其他诊断：是指除主要诊断以外的疾病、症状、体征、病史及其他特殊情况，包括并发症和合并症。并发症是指一种疾病在发展过程中引起的另一种疾病， 后者即为前者的并发症。合并症是指一种疾病在发展过程中出现的另外一种或几种疾病，后发生的疾病不是前一种疾病引起的。合并症可以是入院时已存在，也可以是入院后新发生或新发现的。 
1、填写其他诊断时，先填写主要疾病并发症，后填写合并症；先填写病情较重的疾病，后填写病情较轻的疾病；先填写已治疗的疾病，后填写未治疗的疾病。
2、下列情况应当写入其他诊断:入院前及住院期间与主要疾病相关的并发症；现病史中涉及的疾病和临床表现；住院期间新发生或新发现的疾病和异常 所见；对本次住院诊治及预后有影响的既往疾病。
3、由于各种原因导致原诊疗计划未执行、且无其他治疗出院的，原则上选择拟诊疗的疾病为主要诊断，并将影响原诊疗计划执行的原因（疾病或其他情况等）写入其他诊断。

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关键词:
诊断,住院,疾病,选择,治疗

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