护理记录单书写质控要求

护理记录单书写质控要求

（一）一般患者护理记录

指护士根据医嘱和病情对一般患者在住院期间护理全过程客观的动态记录。记录对象：未下病危的一级护理、二级护理及三级护理患者。

质控要求：

1、根据护理级别的医嘱及时建立一般患者护理记录。记录客观、准确、完整，时间具体到小时、分钟。

2、患者接受特殊检查、治疗、用药、手术前后有相应内容的记录。

3、使用贵重药物治疗的患者，在治疗结束后，有患者或患者家属签字认可的记录。

4、病情观察栏，要求重点记录患者病情的客观动态变化、护理措施、实施效果，如主诉、生命体征、皮肤、饮食、排泄、用药反应等异常情况。

5、手术患者，应有手术前护理准备和患者评估记录，手术后有患者返回病房时间，麻醉方式，手术名称，生命体征，创（伤）口局部敷料，引流以及各种引流液色、质量等记录，记录频次根据医嘱要求和护理级别来定。

6、医嘱改“特级护理”或者“一级护理”病危应及时转记到“危重患者护理记录单”，同时在一般患者护理记录单上注明转单记录的原因，如“特级护理或一级护理病危”。转单记录的页码与原记录单的页码顺延。

7、日间、夜间均用蓝黑墨水笔记录，每次记录后，签全名。

（二）危重患者护理记录质控要求

1、根据医嘱或护理级别，护士应该及时建立危重患者记录单，记录内容客观、准确、完整、具体到小时、分钟。

2、准确记录患者的入量，固体食物记录其重量，必要时折算含水量。

3、准确记录患者的出量，记录每次排尿的时间、量、总结24小时尿量记录。

4、出入量统计：格内填入12小时日间小结。24小时总结，上下用蓝黑墨水笔画线，记录签名，入量和出量转记到体温单相应栏内。

5、使用贵重药物治疗的患者，在治疗结束后，有患者或者家属签字认可的记录。

6、当医嘱改为“停一级护理（特级护理）应转记到一般患者记录单”上，同时在原危重患者护理记录上注明更改的护理级别。

7、日间、夜间均用蓝黑墨水记录，每次记录后，签全名。

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