减重手术和关节置换：谁先来更好？

  近年来，我们在临床上见到越来越多的行全膝或全髋关节置换手术(TKA/THA)的患者合并病态肥胖（Morbid obesity，定义为 BMI>40 kg/m2），而且骨关节炎和病态肥胖之间常常存在相互促进的恶性循环，这些患者有时也会考虑行减重手术来减轻体重。那么，减重手术和TKA/THA哪个先做，能给患者带来更好的预后呢？两个手术之间的最佳间隔时间是多久？来自纽约特种外科医院的研究人员就此开展一项回顾性队列研究，研究成果发表在近期的《Regional Anesthesia & Pain Medicine》。  

背景与方法

  肥胖患者TKA/THA术后的并发症率较非肥胖患者高，尤其是术后感染率和二次手术率。包括减重手术在内的术前减肥策略常常会作为围术期健康优化方案的一部分推荐给准备行TKA/THA的患者。有部分研究认为TKA/THA术前的减重手术可以降低TKA/THA术后并发症发生率，然而也有部分研究提出了质疑，临床上关于两种手术的先后顺序一直争论不休。诚然，先行TKA/THA可能会使后续减肥的疼痛减少，功能活动能力增强；但是，先行减重手术可能会减少围手术期的并发症，改善TKA/THA的预后。             

  本次研究主要关注以下两个问题：①在TKA/THA前行减重手术是否能带来更好的预后？②两次手术的最佳间隔时长是多少？             

  研究者从数据库中提取了在首次手术时被诊断为肥胖，且在5年内接受了减重手术和TKA/THA手术的患者数据。（注：“减重手术”是指一系列由ICD编码指定的手术，如“袖状胃切除术”等，具体标准见原文列出的补充材料。作者使用ICD-9编码278.0x、V85.3、V85.4或ICD-10编码E66、Z68.3、Z68.4来定义肥胖。TKA/THA手术定义为“在本次研究期间有且只有一次单侧TKA/THA术，要么TKA要么THA）。             

  初步筛选后，有4783名患者入选。进一步排除不符合要求的病例，具体原因详见图1，最后共有2894名患者纳入分析。其中，1894名患者首先接受了减重手术，1000名患者首先接受了TKA/THA。            

图1 研究流程图                            

  主要研究结果为：第二次手术后住院期间出现的任一严重并发症(急性肾功能衰竭、急性心肌梗死、其他心血管并发症、脓毒症/感染性休克、肺部并发症、肺栓塞、肺炎和与中枢神经系统相关的不良事件)。次要研究结果为：第二次手术后入住ICU、使用呼吸机、总住院时间、第二次手术后30天内再次住院、90天内再次住院和180天内再次住院。             

  作者使用回归模型检验并发症与手术顺序之间的关系。分类变量以绝对数和频率报告，并使用 χ2 检验进行分析，而连续变量报告为中位数和四分差，并使用 Wilcoxon 秩和检验进行分析。                        

研究结果

主要研究结果：在减重手术前先接受TKA/THA的患者重大并发症发生率明显高于先行减重组（7.0% vs 1.9%；调整后的OR 4.8，95% CI 3.1, 7.6，P<0.001）。在先行TKA/THA组中，作者发现在TKA/THA后6个月内进行减重手术的患者重大并发症发生率最高（20.5%），见表1。

次要研究结果：先接受TKA/THA组的术后ICU入住率（7.7% vs 1.7%; 调整后的OR 6.8）、术后呼吸机使用率（5.1% vs 0.6%; 调整后的OR 13.1）、30天再入院率（2.1%vs 0.3%; 调整后的OR 6.9）和90天再入院率（5.5% vs 3.4%; 调整后的OR 2.2）均高于先行减重手术组，见表1。对于先接受TKA/THA的患者来说，最差的术后结果出现在两次手术相隔时间小于6个月的情况下。

  无论先行哪种手术，在第一次手术后6个月内接受第二次手术的患者表现出更差的结果，在首先行TKA/THA的组中这种差异尤其明显。

表1 第二次手术后的不良反应

图2 手术间隔时间与第二次手术后主要观察指标发生率之间的关系。               

图中虚线代表先行减重手术组，实线代表先行TKA/THA手术组。A：重大并发症；B：入住ICU；C：呼吸机使用；D：30天再入院；E：90天再入院；F：180天再入院。              

讨论

  目前已经有许多针对减重手术后接续行TKA/THA手术的研究，然而这些研究的结论并不统一。但是所有这些研究都集中在TKA/THA手术后的并发症，而未包括减重手术的相关风险和结果。应该关注的是与手术顺序和间隔时间相关的两种手术的重大并发症的发生率，更重要的是第二次手术后的最终结果，本研究填补了这一证据的空白。                     

  研究结果表明，在TKA/THA前施行减重手术与更好的预后相关，而且两次手术应该至少间隔6个月。作者认为，这项回顾性研究无法为这一研究结果提供解释，作者推测，减重手术术后即刻出现的分解代谢性体重下降和营养不良可能会增加另一次手术后的并发症风险。                     

  本次研究也有局限性。这是一项回顾性队列研究，没有记录减重手术的具体类型；也无法确定导致结果差异的原因。另外，接受不同手术顺序治疗的患者队列可能不同，患者可能因各种原因而中途退出。例如，一些病人先行减重手术，术后骨关节炎症状可能会改善，因此患者可能会取消后续的TKA/THA。同样，有些病人先接受TKA/THA，之后他们可能通过增加活动来实现减肥，这可能导致后续减重手术的取消。                    

结论

  既需要减重手术又需要TKA/THA的患者应该在TKA/THA之前行减重手术，第二次手术应推迟到第一次手术后至少6个月。 

骨麻征途的点评

  本文是一篇饶有兴趣的研究。在临床工作中，我们也发现行全膝/髋关节置换术的患者往往合并肥胖，而两者又互为因果。肥胖不仅给手术和麻醉带来困难，也与很多术后并发症相关。对于一般的肥胖患者，术前可以通过改变生活方式控制体重，从而减少围术期与肥胖相关的并发症。但病态肥胖（BMI>40 kg/m2）患者可能需要借助手术才能达到减重的目的。那么先行哪种手术对患者更好呢？本研究给出了答案，先行减重手术，再行TKA/THA，术后并发症更少，且两次手术间隔至少6个月。

  目前肥胖也已成为我国公共健康危机，以我国14亿人口以及不同年龄段分布计算，我国超重肥胖的人数接近6亿人。2016年是“中国肥胖元年”，中国肥胖人数首次超过其他国家。但在我国进行减重手术的人数还相对较少，所以我们更应该关注肥胖患者的围术期麻醉管理，包括术前通过改变生活方式控制体重；麻醉方式的选择；围术期呼吸、循环的管理；以及术后镇痛等等。本研究是一项回顾性队列研究，证据等级不高。需要更多的随机对照研究来关注这一有趣的话题，通过科学的研究设计，得到更加可靠的研究结论，为进一步优化该类患者的临床处理提供依据。

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