近期高分文献----Anesthesiology Dec2021摘录

2021-12-08 16:36

Anesthesiology Dec2021摘录

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ACEI能够降低人中性粒细胞体外灭菌活性，降低小鼠体内中性粒细胞的活性

Sci Transl Med 2021; 13:eabj2138. PMID:34321319

血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）是用于治疗高血压、糖尿病肾病及心衰的一种重要药物种类。近期研究表明ACEI会损害中性粒细胞功能。一项应用体外细胞实验和体内小鼠动物实验的转化研究表明，ACEI（雷米普利）或ACE基因敲除会降低小鼠中性粒细胞氧爆发从而杀菌的能力，相关细菌包括金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌和肺炎克雷伯杆菌。与此相反，血管紧张素受体拮抗剂（ARB）氯沙坦则没有这种不良反应。在体内实验中，ACEI用药会增加小鼠心内膜炎模型的感染易感性，趋势和ACE敲除小鼠相似（ACE基因敲除感染率100%，野生型小鼠应用雷米普利感染率90%，野生型空白对照感染率40%）。ACE基因敲除降低存活率（基因敲除小鼠3天后全部死亡，野生型小鼠3天后40%死亡）。7名健康志愿者每天应用5mg雷米普利，持续用药1周后采集中性粒细胞，与空白对照或用药后代谢完全（7天后）相比，中性粒细胞抗菌活力下降。

(Article Selection: Michael Zaugg, M.D., M.B.A.,F.R.C.P.C. Image: Adobe Stock.)

无症状颈动脉手术试验第二阶段：比较颈动脉支架置入和颈动脉内膜切除的随机对照试验

Lancet 2021; 398:1065–73. PMID: 34469763

预防性颈动脉内膜切除和颈动脉支架置入用于预防无症状重度颈动脉硬化（70-99%）患者的卒中，两种手术方式的临床获益和安全性尚不确定。本研究从33个国家13个研究中心纳入3625名单侧或双侧颈动脉硬化的无症状患者，将受试者随机分为颈动脉内膜切除组和颈动脉支架置入组，中位随访时间为5年。最终，在30天的围术期内，1%的患者死亡或发生致残性卒中，2%的患者发生非致残性卒中。颈动脉支架置入组患者发生非致残性卒中的比例略高于内膜切除组(2.7% vs. 1.6%, P = 0.03)，其余指标两组没有显著差异。5年随访期内的卒中发生率两组没有差异（支架置入组5.3%，内膜切除组4.5%，P=0.33）。

（Article Selection:Jamie Sleigh, Ph.D. Image: J. P. Rathmell.)

肝素治疗剂量抗凝用于危重型新冠肺炎患者

N Engl J Med 2021; 385:777–89. PMID: 34351722

新冠肺炎会导致致死性血栓并发症。当然虽然推荐预防性和治疗性进行抗凝，但是最佳抗凝策略仍有争议。本研究为一项国际多中心随机对照临床试验，旨在确定应用普通肝素或低分子肝素进行治疗性抗凝是否能够减少新冠重症肺炎患者的院内死亡，减少支持治疗时间。主要研究指标是生存患者21天内不需要器官支持的天数（21天的确定来自90天内死亡死亡患者死亡平均天数-1）。共纳入1098名患者，随机分入常规治疗组（n=564）和抗凝治疗组（n=534）。两组生存率和不需器官支持的天数均没有差异。

(Article Selection: David Faraoni, M.D., Ph.D.Image: J. P. Rathmell.)

肝素治疗剂量用于非危重型新冠肺炎患者

N Engl J Med 2021; 385:790–802. PMID: 34351721

预防性抗凝对非危重型新冠肺炎患者的作用尚不清楚。本研究为开放标签多平台随机对照临床试验，纳入最初不需危重级别器官支持的新冠肺炎患者，进行治疗剂量肝素抗凝或常规抗凝治疗。主要研究指标为21天内不需器官支持的天数。最终纳入治疗性抗凝和常规治疗组分别为1181名和1050名患者。预先设定优性标准。在最终纳入2219名患者的最后数据分析中，抗凝治疗组无需器官支持的可能性为98.6%，大于常规治疗组。无需器官支持的存活率组间差异为4%，抗凝治疗组存活率更高。抗凝治疗组的大出血发生率更高。

(Article Selection: David Faraoni, M.D., Ph.D.Image: Adobe Stock.)

高出血风险患者PCI后的双抗治疗

N Engl J Med 2021 Aug 28 [Epub ahead of print]. PMID: 34449185

本研究纳入行生物降解高分子西罗莫司洗脱冠脉支架置入的高出血风险患者，分为两组，常规治疗组于支架置入后行3个月双抗治疗（P２Y１２抑制剂和阿司匹林），短期治疗组于支架置入后1个月停止双抗治疗。主要研究指标为335天后的临床不良事件（全因死亡、心肌梗死、卒中、大出血），心脑主要不良事件（全因死亡、心肌梗死、卒中）和大出血及临床相关出血。研究指标前两项根据遵循研究方案分析的非劣性分析（4434名患者），第三项根据意向性分析的优效性进行分析（4579名患者）。短期治疗组患者中有165名（7.5%）发生不良事件，常规治疗组有172名（7.7%）发生不良事件，两组差异为-0.23%（95%CI -1.8-1.33，非劣性P＜0.001）。两组发生主要心脑不良事件的比例分别为6.1%和5.9%，两组差异为0.11%（95%CI -1.29-1.51，非劣性P=0.001）。大出血或临床相关出血发生率两组分别为7%和9%，两组差异为-2.82%（95%CI -4.4- -1.24，优效性P＜0.001）。因此西莫罗司洗脱支架置入后双抗治疗1个月后停药的不良事件发生不比继续双抗2个月发生率高，且出血风险低。

(Article Selection: BobbieJean Sweitzer, M.D.,F.A.C.P. Image: J. P. Rathmell.)

器官功能障碍的危重症患者正常氧合内的较低氧合目标与较高氧合目标之间的比较：随机临床试验

JAMA 2021; 326:940–8. PMID: 34463696

危重症患者低氧血症的安全性仍有争议。本研究为在荷兰进行的包括400名成年患者的一项临床对照试验，年龄中位值为68岁，女性占35%，72-73%气管插管，纳入标准为≥2项全身炎症反应标准，排除标准为择期手术患者。低氧合目标为动脉氧分压维持在8-12kPa（60-90mmHg，n=205），高氧合目标为动脉氧分压维持在14-18kPa（105-135mmHg，n=195），仅在必要时将吸入氧浓度调整至６０％以上。主要结局指标为前14天的SOFARANK评分（序贯器官衰竭SOFA评分中非呼吸性器官衰竭部分）以及出ICU或死亡时间。两组动脉氧分压差异为-1.9kPa（14.25mmHg，95%CI -2.1-1.7, P＜0.001)。高氧合及低氧合组SOFARANK评分中位数分别为-35分和-40分，差异中位值为10，95%CI 0-21，P=0.06。机械通气持续时间中位值两组分别为3.4和3.1天(差异中位值为−0.15;95% CI, −0.88-0.47; P = 0.59)。院内死亡率分别为32%和31%(OR值为1.04; 95% CI, −0.67-1.63; P = 0.91)，两组没有差异。

(Article Selection: Martin J. London, M.D.Image: J. P. Rathmell.)

血流动力学指导的心衰管理：一项随机对照临床试验

Lancet 2021; 398:991–1001. PMID: 31150790

研究表明，对于任何射血分数的中度心衰（纽约心功能分级III）患者，根据植入性肺动脉压力测定的血流动力学指导的心衰管理能够降低心衰住院率，但是其对其他心功能分级心衰的作用仍不确定。血流动力学指导的心衰管理试验（GUIDE－HF）是一项在美国和加拿大１１８个中心进行的多中心、单盲试验，是一项大型观察性研究的一部分。研究纳入标准为射血分数没有限制，NYHA分级II－IV慢性心衰，成功植入肺动脉压力监测仪，近期因心衰入院或BNP升高，共纳入１０００名患者，随机分到血流动力学心衰管理组或常规治疗组。主要研究结局是１２个月时的全因死亡和心衰事件（因心衰入院或急诊就诊）的复合结局。血流动力学心衰管理组发生２５３个研究结局（０.５６３／人／年），常规治疗组为０.６４，风险比为０.８８，９５％CI　０.７４－１.０５，P＝０.６，两组没有差异。预先设定的新冠肺炎效应分析结果提示，新冠肺炎感染之前，因较低的心衰入院率，血流动力学心衰管理组的主要结局与常规治疗组有差异。

(Article Selection: Martin J. London, M.D.Image: Adobe Stock.)

低潮气量通气同时应用体外二氧化碳清除（ECCO２R）和常规潮气量对急性低氧呼吸衰竭患者９０天死亡率的影响：REST随机临床试验

JAMA 2021; 326:1013–23. PMID: 34463700

体外二氧化碳清除技术是基于ECMO发展的一项新型技术，其是否能够允许急性低氧呼吸衰竭患者更低潮气量通气（＜6ml/kg）尚不清楚。本研究为一项多中心随机开放标签实用性临床试验，计划样本量为英国５１个ICU内的1120名患者，随机分为低潮气量组（3ml/kg，同时应用体外二氧化碳清除，ｎ＝202）和传统潮气量组（6ml/kg，n=210）。主要结局指标为随机入组后９０天的全因死亡率。最终４０５名患者完成试验。研究因无效性被伦理委员会数据监控提前终止。主要结局指标没有差异。严重不良事件发生率（包括颅内出血）分别为31％和9％。

(Article Selection: Martin J. London, M.D.Image: J. P. Rathmell.)

新冠肺炎ARDS患者气管分泌物RNA序列的免疫学特点

Nat Commun 2021; 12:5152. PMID: 34446707

与其他原因ARDS患者相比，新冠肺炎ARDS机械通气患者气管分泌物RNA的转录特性揭示了宿主促炎因子表达下降的免疫紊乱状况。这些发现与传统的“炎性风暴”假说矛盾。已有研究发现炎症因子非传统作用的基因上调和粒细胞克隆刺激因子信号通路，地塞米松能够减轻这一作用。抗炎因子IL-10的激活能够上调磷酸酶和弹力蛋白同体蛋白，促进干扰素γ和睫状神经生长因子基因表达。这些研究表明炎症激活紊乱和抗炎功能损害可能是新冠肺炎ARDS的发生机制。本研究构建生物信息学模型，根据包含13000种诱导转基因的药物，预测能够靶向紊乱基因的治疗方法。地塞米松是对抗紊乱基因表达可能性最大的药物。该研究为地塞米松对紊乱基因的翻译相关性提供临床证据。

(Article Selection: Charles Emala, M.D. Image:J. P. Rathmell.)

压疮高危患者持续性无线多点位压力和温度测定

Nature Commun 2021; 12:5008. PMID: 34429436

重要皮肤位置的持续压力和温度测定能够减少住院或卧床患者（包括长时间手术患者）的压疮发生率。本研究介绍了一种无线不需电池的、包含压力反应模块的柔性皮肤感受系统的发展和操作特性。压力和温度通过传感器传递。压力感受器能够及时根据线性关系进行数据仿真。已进行临床试验在两名偏瘫患者和一名四肢瘫患者证实该设备在临床中的可行性、功能性和长期稳定性。

(Article Selection: Martin J. London, M.D.Image: Adobe Stock.)

动脉化学感受器细胞的乳酸感受机制

Nat Commun　2021; 12:4166. PMID: 34230483

乳酸虽然之前仅被认为是无氧代谢的产物，但是正在作为信号传递分子被重新认识。小鼠动物模型用于研究颈动脉小体在乳酸信号通路中的作用。该研究应用颈动脉小体缺失型小鼠和野生型小鼠，结果发现颈动脉小体能够逆转低氧血症导致的乳酸血症。乳酸通过细胞外钙离子依赖的途径刺激颈动脉小体，这和低氧血症的作用相似。研究发现，乳酸特异性地通过结合球细胞高表达的非典型嗅觉感受器（Olfr78）激活颈动脉小体，球细胞是颈动脉小体的主要化学感受器细胞。乳酸进入球细胞导致细胞质NADH/NAD＋比值快速增加，进而产生动作电位和钙离子内流，还导致细胞内ｐＨ值降低，线粒体活性氧增加，进而激活球细胞。该研究阐明了颈动脉体对乳酸稳态的重要性，且乳酸和低氧血症通过相同的机制激活颈动脉体球细胞（虽然感受机制不同），从而导致代偿性循环呼吸反射。

(Article Selection: Meghan Prin,M.D., M.S. Image: AdobeStock.)

美国1999-2018年糖尿病患者发病率和危险因素的变化趋势

JAMA 2021; 326:704–16. PMID: 34170288

从公共卫生角度而言，认识糖尿病的发病率和危险因素的控制是至关重要的。研究数据来自患者自我报告的采访数据和美国国家卫生营养研究（NHANES）1999-2018年的数据，确定糖尿病发病趋势和心血管危险因素的变化。研究发现1999-2000年年龄标准化后的糖尿病发病率为9.8％，2017-2018年糖尿病患病率显著增加，为14.3％，P＜0.001。亚组分析结果类似，分组包括性别、受教育水平。特别的是，美籍墨西哥人和腹型肥胖人群的糖尿病发病率更高。只有２１％的糖尿病患者达到降低心血管风险的三个目标：糖化血红蛋白个体化目标，血压低于130/80mmHg，低密度脂蛋白胆固醇小于100mg/dL(2.6mmol/L)。

(Article Selection: J. David Clark, M.D., Ph.D.Image: Adobe Stock.)

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编辑：MiLu.米鹭

校对：Michel.米萱

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