患者全病程管理系列专访（一）|重医附一院：全力做好线上诊疗质控安全

一、理解认知：以患者为中心的互联网+全病程管理理想状态是？

互联网+全病程管理的理想状态，应该是能够覆盖包括疾病的预防、诊断、治疗、康复等各个环节，所有的环节都应该包括进去。在患者全病程管理过程中，我们利用互联网医院以及相应的技术手段链接，把各个环节串联起来。比如院前准备、入院就诊、住院治疗、出院康复，包括双向转诊、院后追踪随访以及远程健康管理等多个环节。并在此过程中，对患者提供持续的、全程的个案追踪服务、疾病指导服务和医疗人文关怀，从而提高患者的自我健康管理能力，降低非计划再入院率，节省医疗开支。

图/重庆医科大学附属第一医院罗勇院长

二、目标定位：贵院对以患者为中心的互联网+全病程管理的功能定位及目标是？

功能定位：打通诊前、诊中、诊后的医疗服务闭环，提高患者对医疗服务资源的获取，提高医疗资源的利用效率，改善患者的体验，提高疾病的治疗效果。患者院内就诊过程（诊中），是整个医疗过程中的关键环节。传统的医疗模式，只重视诊中过程。对于诊前、诊后，缺乏有效的服务及管理。而事实上，诊前和诊后的相关服务，是对诊中服务的有力补充。做好患者的全病程管理，打通诊前、诊中、诊后的医疗服务闭环，能够大大帮助患者对医疗服务资源的获取，提高医疗资源的利用效率，改善患者的体验，提高疾病的治疗效果。

建设目标：通过信息化的手段，打通诊前、诊中、诊后各环节，建立以病人为中心的全病程的个性化服务管理平台和健康照顾体系。当前，各家医院都在积极探索诊前、诊中、诊后对患者提供各种便捷服务。但这些服务，大多都是局部的、片段式的。没有很好地将整个诊前、诊中、诊后打通，形成闭环。我院希望通过积极探索，利用信息化的手段，打通诊前、诊中、诊后，建立以病人为中心的全病程的个性化服务管理平台和健康照顾体系。

全病程管理，除了硬件支撑和信息系统的打通对接，更重要的是人和物的互动。首先，硬件支撑和信息系统打通，即硬打通。硬件支撑方面，互联网医院、智慧医院建设发展，它不是一个产品，而是一个不断改进和完善的解决方案。所以在功能设计方面，一定要流程设计合理，界面清晰简单，让医生患者一目了然。同时要兼顾老年、受教育程度较低人群的使用需求。让产品功能设计更加科学，更加合理，更加高效、更加便捷。其次，是软打通，即实现人和物的有效互动。软打通需要我们对患者使用互联网医疗进行宣传、引导和管理，包括介绍产品功能、指导如何操作等，让患者真正能使用起来。

三、建设实践：贵院围绕以患者为中心的互联网+全病程管理有哪些具体举措和配套建设？

重庆医科大学附属第一医院（简称“重医附一院”）针对患者的全病程管理，主要是通过互联网医院进行链接和串联。我院互联网医院正式投入运营始于2020年12月，目前已经上线的科室有35个。采取分批分期上线原则，有32个科室具备在线复诊开方的功能。

所谓全病程管理，就是围绕诊前、诊中、诊后，来加强对患者诊疗康复过程的管理，做好服务。以患者为中心，我们采取了以下措施来进行全病程管理：

诊前：包括通过互联网提供智能导诊、在线咨询、预约挂号、检验检查预约、健康体检等服务，这一部分相当于诊前准备，为老百姓的就医提供高效、便捷的链接和指引。这一块做得好，会为诊中和诊后奠定一个很好的基础。如果做得不好，老百姓就不愿意用，也就不会有好的诊中和诊后。

诊中：包括通过互联网技术实现智慧候诊、诊间支付、报告查询、智慧取药、院内导航等服务，提高患者院内就诊的效率和就诊体验感受。

诊后：包括通过互联网进行在线问诊、复诊开方、报告解读、药品配送、用药助手等，进行慢病长期随访、在线患教、满意度调查、建立专病患者管理群等。以互联网为抓手，通过这些服务，在患者离开医院以后，建立长期随访和医学指导/干预联系。患者的依存度也很重要。当患者出现重大病情变化的时候，又可以通过互联网预约，及时到线下面诊。这样便形成了一个贯通诊前、诊中、诊后的医疗闭环。

四、亮点特色：在推进以患者为中心的互联网+全病程管理工作亮点是？

（一）信息流的打通和数据的准确获取，这是做好全病程管理的支撑和基础。我院在实践过程中，通过互联网医院实现与HIS、LIS、PACS、RAS等多个院内系统的深度对接，打通了诊前、诊中、诊后各个环节的数据信息，建立了患者从门诊到住院、从院内到院外、从线上到线下的全病程健康档案。解决了线上、线下两张皮，数据各自为政的弊端，实现了多源数据的融合。患者历史诊疗记录可追溯，便于医师全面地了解患者病情，更精准地实施全病程管理。这也是实体医院互联网医院区别于网络平台互联网医院轻问诊的根本所在。

（二）互联网在线诊疗的医疗质量安全控制。这是重中之重。不能因为互联网技术的便捷，而导致诊疗的随意性，为疾病的长期管理带来潜在的安全风险。在质控方面，我院的具体举措如下：

1.针对互联网诊疗活动制定了严格的运营管理制度。如：《互联网诊疗管理办法》《互联网医院医疗质量管理办法》《互联网医院信息系统使用管理制度》《互联网医院在线医疗文书管理制度》《在线处方管理制度》《互联网诊疗患者风险评估与突发状况预防处置制度》《互联网医院项目办公室岗位职责》《互联网医院服务流程》等，初步完成了互联网诊疗服务运管体系的构建。

2.创新性地实施了对医师、运维人员的在线医疗服务培训及考核准入（对人的审核和准入）。参与互联网诊疗活动的医师都按照国家政策进行了严格的资质审核，并且医院还额外组织了严格的在线诊疗系列培训及准入考核。只有完成培训并通过考核的医师，才能在我院互联网医院平台上开展在线诊疗服务。此外，对运维执行人员，也有规范的培训。也即跟互联网医院有关系的不同人员，我们都进行了培训、准入。

3.探索出了一个相对安全规范有序的在线业务申报审核机制（对项目的审核和准入）。比如业务部门计划做一个项目，或新开发一个功能模块，需要先申报，经过团队审核，审核通过之后，还有相应的机制、相应的部门做质控。

4.实施了严格的在线诊疗病种及药品申报审批制度。对在线诊疗需求大的病种及药品，由科室提交具有临床及门诊数据支撑的申请（包括但不仅限于：该疾病线上就诊开通的需求，门诊诊疗量、占比等精确数据，该疾病在线复诊风险以及潜在风险的控制措施、该药物线上处方风险以及潜在风险的控制措施，预期开通线上诊疗后带来的门诊变化等），经过组织专家及管理部门充分评估及审核通过后，准予开通上线。

5.分级风险控制。互联网诊疗是新生事务，大家都还缺乏相应的经验教训，在线诊疗的潜在风险也较高。为了最大程度地方便患者，同时又对在线诊疗的风险能够有良好把控，我们创新性地对在线诊疗进行了风险分级，根据风险的大小，采取不同的患者准入控制策略。比如说，复诊开药的患者，不但涉及诊疗方案的指导，还涉及用药，风险相对较高。我们严格准入患者为近期（如3个月内）在本院、本院科室有就诊记录的患者。对于需长期复诊随访，但本次不开药的患者，我们认为风险等级为中等。而且实际工作中，我们会遇到从一个科室出院，其合并疾病需要在多科随访的患者。所以，我们设定患者准入为在本院有就诊记录的患者，时限可以比复诊开药的患者更长一些。这样让更多有随访需求的患者能够进入在线问诊的环节。我们对轻咨询的患者，仅给予最小的就诊指引及建议，对于需要下线就诊的及时引导患者到线下，风险较小，准入限制进一步放宽。这样，通过分级风险控制，就避免了一刀切造成的要么把关太松，所有的患者全进来，风险过高；要么限制太严，大量有需求的患者进不来的问题。同时安全风险问题也得到了较好的把控。

6.药师审核和合理用药。对于线上开具的药物，与线下一样有专职药师反复检查核对，进行更严格的审方，也充分利用合理用药系统对不合理的在线处方进行监测和警示。

7.由互联网医院办公室在后台对整个互联网医院的服务行为进行监督管理，对服务的安全性、及时性、规范性等进行实时监测。除常规监测外，另有懂临床的工作人员，对在线诊疗核心服务内容进行监督抽查，进行内涵控制，及时发现潜在的问题，将医疗安全隐患扼杀在摇篮之中。

8.对涉及医疗安全及纠纷的问题持续培训。持续培训的内容有三方面：

1）近期互联网医疗热点事件，广泛讨论的安全、纠纷问题，正确的应对方式；

2）近期医生或患者反映较多、反复出现的问题；

3）通过后台监管发现的潜在可能引发安全事故或医患矛盾的问题。

五、业务协同：互联网医院和线下实体医院，两者在以患者为中心的互联网+全病程管理进程中各自承载哪些工作？如何做好其中的衔接？

诊疗的核心环节（主要是诊中）更多依赖于线下实体医院。比如说面诊、检验检查、治疗、手术等等，这些都必须依赖于线下的实体资源才能实现。

诊前和诊后的部分工作可以通过互联网医院实现，从而为核心医疗服务腾移空间，也变相扩大了医院的优质医疗资源。比如说导诊、挂号、预约、候诊、查询、患者离院后的管理、随访等，以前更多依托于线下，或者以前没有这一部分功能，现在利用互联网的技术可以更便捷、高效地实现。所以这一部分功能今后可能更多由互联网医院来承载。互联网医院的功能实际上就是以更高效的方式来实现诊前和诊后的服务，并且做好诊前、诊中与诊后这三者之间的桥梁。同时互联网医院也行使一部分诊疗功能。一部分在线诊疗风险较低的业务，比如慢病的随访、复诊开方、疾病的康复指导等，可以通过在线诊疗为患者节省时间和精力。

如何做好互联网医院和线下实体医院的衔接，主要有2点：

实现信息系统的整合，数据的打通。实现数据的准确获取，通过数据治理，获取高质量的数据。避免局部式、片段式的服务；避免患者在多个系统之间来回切换带来的不良体验；避免数据不能统一、不能整合为医生诊疗带来的不便。关于信息系统的整合和数据打通，重庆医科大学附属第一医院希望通过革新性重建医院信息系统来实现。尽管医院现在有比较完整的信息平台、信息网络，但是对目前的信息平台、信息网络不够满意。医院正投入约3.1个亿，去进行“一院多区”的全流程、一体化、智能化、规范化的信息平台构建。2021年做基本框架，明年做主体，后年来扫尾，我们希望在两年以后，重新打造一个“高水平的智慧型标杆医院”。通过这种信息系统的重塑，实现院内、跨院区的高质量、高水平的信息互联互通，助推医院高质量发展。

要做好医生积极性的调动。不管是线上随访管理还是线下的诊疗，其灵魂都是诊疗行为，都离不开提供专业诊疗服务的医生。所以医生的主观能动性及诊疗服务质量好坏直接关系着患者全病程管理的成功与否。实践证明，如果医生对互联网医疗积极性高，为患者提供的在线诊疗服务就多，患者的评价及反馈也会更好，就会有大量的患者需求、配合、参与医生的互联网+全病程管理。反之，如果医生对利用互联网+医疗积极性不高，没有大力去参与和推广，通过互联网进入到全病程管理的患者就少。即使进来，由于医生不能提供很好的在线诊疗服务，效果也不会好。

六、问题及破解路径：以患者为中心的互联网+全病程管理实践中面临哪些挑战和问题？有什么解决办法？

（一）患者利用互联网平台及工具的习惯还有待于培育。需通过大力的宣传以及政府、医院和医生的推广不断培育。同时，打造高效便捷的系统，为患者提供良好的体验，是患者使用互联网平台及工具的动力。这是“互联网+全病程管理”普及、推广的基础。目前人口老龄化严重，大量老年患者使用电子产品、互联网工具存在一定的困难。而按照疾病发病率，中老年人群发病率又普遍较高，每个城市老年人占比又普遍在1/6-1/5左右的比例。所以，开发适宜中老年人，尤其是适合老人使用的智能化平台系统，也是促进的办法之一。

（二）院外容易脱访，患者的依从性有待进一步提高，数据质量欠缺。患者离院后的疾病管理是传统医疗的短板，即使采用了互联网医疗的手段，由于患者自身生活习惯以及家庭氛围等的影响，常常造成良好的生活行为习惯、治疗及随访不能有效坚持。建议：利用智能化软件和硬件设备，辅助患者数据的采集和随访管理。比如，将智能可穿戴设备整合到我们的系统中，利用智能可穿戴设备及时反馈患者生命体征指标、生活规律数据，加强对患者生活饮食行为习惯等的管理，提高患者坚持疾病管理、上传数据的趣味性、规律性及准确性。可以借助一些智能化的软件，定期对患者进行主动随访，或者对患者随访的时间节点进行提醒。但是，现在大家把更多的视角放在诊前，而诊后这块相应的支撑体系要弱一些。

（三）如何调动医生积极性：国家层面配套合理的劳动报酬、医院层面匹配绩效考核制度、企业层面提供提高医生线上执业效率的智能化工具。医生积极性的调动，体现在服务价值与劳动报酬要相匹配，国家及政府需要有相应的政策支持，医院需要有相应的配套绩效制度。同时，医生线下的临床、教学和科研工作已非常繁忙，额外在互联网平台为患者提供在线诊疗服务，势必要花费更多的时间和精力。这也是限制医生为患者提供院外延伸全病程管理服务的因素。如能借助各种信息手段、各种AI工具来节省医生的时间、提高医生的效率，也将大大提高医生参与患者全病程管理的热情。建议：与第三方企业合作，将非核心诊疗步骤的数据收集、沟通交给等第三方来进行，效率工具开发交给第三方，医生集中精力在核心部分的诊疗与指导，共同为患者提供服务，也不失为一种办法和尝试。另外，国家出台配套合理的劳动报酬。一方面，需要把国家卫生健康委、财政部、审计、医保社保、纪委等相关部门聚集起来共同商讨，这个事情才能真正推动。否则仅仅靠卫生健康委牵头主导，其他核心部门不支持的话，这个事情也做不好。另一方面，也要在一定程度上遵循市场价值规律。

（四）针对专病专科建立针对性、个性化的疾病管理模式。疾病专科性强，不同的病种，需要有针对性的全病程管理路径。与之相应的只有利用互联网的技术和平台，开发更多更精细的流程与服务，才能做好患者的全病程管理。

七、未来计划：后续围绕以患者为中心的互联网+全病程管理的工作重点及计划？

工作重点：以专病为分类，对不同的病种，建立不同的全病程管理模式。像我们临床路径一样，一个病人可能就是一个流程，一个病例或者一个病种就是一个流程。利用互联网医院平台展开专病的院外延伸、精细化管理，做到一病一患一流程。只有做到了精细化的管理，才能取得更好的全病程管理效果，否则就会流于形式。

工作计划：一是通过各种途径，培养患者长期随访、在线随访的习惯。一些长期随访的患者逐步实现由线下门诊到线上门诊的分流；二是进一步打通院内外数据，实现多源数据整合，建立完善的患者档案。不但整合本医疗机构的诊疗数据，还整合其他医疗机构的数据，以及患者的自我监测数据、生命体征数据、生活规律数据等，为大数据病情分析及精细化管理提供数据支持。此外，互联网数据做得好，也可以为慢病管理、慢病评估、慢病政策决策的出台，奠定很好的基础；三是以专病为分类，对不同的病种建立更精细化的全病程管理模式。在1-2年内探索出一些常见慢病的全病程管理的有效模式。3-5年内，逐步推广到更多的慢病、专病，形成并完善专病全病程管理的体系。