胸腔镜手术的PROSPECT指南：系统评价和术后疼痛管理建议

  尽管胸科手术的切口越来越小，从开胸到电视辅助胸腔镜（VATS），从三操作孔到单孔，但是VATS术后患者的疼痛管理仍然面临多重挑战。何为VATS术后最佳疼痛管理模式，目前仍无定论。它应根据患者的手术方式，针对患者的个体情况和术后恢复目标进行调整，对于加速患者术后康复，减少留院时间，和降低胸科术后慢性痛的发病率具有重要临床意义。S.Feray等人于2021年11月在《Anaesthesia》上，就VATS的术后疼痛管理问题发表了一篇系统综述和指南建议。    

概述

  与开胸手术相比，VATS由于恢复时间更快和术后疼痛减轻而变得越来越流行，但目前术后镇痛方案各不相同。该文通过系统性回顾既往的文献，为VATS术后的最佳疼痛管理提出建议。该文使用PROSPECT方法进行了系统评价，检索了2010年1月至2021年1月期间，用英文发表的随机对照试验，这些试验评估了镇痛、麻醉或手术干预的效果。检索到1070项相关研究，其中69项随机对照试验和两项综述符合纳入标准。我们建议术前或术中使用基本镇痛药，包括扑热息痛和非甾体抗炎药或环氧化酶-2特异性抑制剂，并在术后继续使用。可以在术中静脉输注右美托咪定，特别是在不能给予术前基本镇痛药和局部镇痛技术的情况下。此外，建议首选椎旁神经阻滞或竖脊肌平面阻滞。前锯肌平面阻滞也可以作为备选。术后应保留阿片类药物作为急救镇痛药。

建议

1. 1.推荐使用区域神经阻滞技术，如椎旁神经阻滞和竖脊肌平面阻滞。前锯肌平面阻滞可作为备选项。  

2. 2. 术前或术中给与全身用药，如扑热息痛和非甾体抗炎药或环氧化酶-2特异性抑制剂。  

3. 3. 当不能给予基本镇痛时，推荐术中静脉给与右美托咪定。  

4. 4. 术后应使用阿片类药物作为急救镇痛药。  

5. 5. 术后镇痛不推荐使用胸段硬膜外镇痛。  

6. 
   

为什么制定这一指南？

  VATS虽然比开胸术后疼痛减轻，但仍与显著的急慢性术后疼痛相关，对患者术后恢复产生不良影响。该指南旨在为临床医生提供VATS肺切除术后疼痛管理的循证方法，并改善术后疼痛。

关于这一主题还有哪些其他指南？

  2018年，Piccioni等人发布了胸外科手术后加速康复计划。Batchelor等人还发表了关于所有类型胸外科手术后加速康复的指南。

该指南与其他指南有何不同？

  制定该指南的程序特异性术后疼痛管理（PROSPECT）方法是独特的，因此通过对现有证据进行批判性评估，以确定当前的临床相关性。该方法通过平衡镇痛干预的侵入性和术后疼痛程度，以及平衡疗效和不良反应，报告了特定外科手术的真正临床疗效。与以前的指南相比，该指南的PROSPEC方法更侧重于VATS特定设置下的疼痛管理。

介绍

  VATS是一种胸科微创手术，可以减少手术创伤和术后疼痛。既往关于开胸术后疼痛的PROSPECT指南推荐使用区域镇痛技术，例如连续的椎旁或胸椎硬膜外阻滞。由于VATS疼痛较小，Bendixen等人建议使用侵入性较小的区域镇痛技术或全身镇痛即可。然而，VATS术后患者仍会出现剧烈疼痛。在这种情况下，术后疼痛管理与开胸手术同样重要，因为它可以减少术后并发症。全身镇痛正在演变为静脉内输注利多卡因、α2肾上腺素能激动剂或N-甲基-D-天冬氨酸（NMDA）拮抗剂的多模式镇痛，此外还新出现了几种区域镇痛技术来管理胸术后疼痛，例如椎旁神经阻滞、竖脊肌平面(ESP)阻滞和前锯肌平面阻滞。因此，需要确定最合适的镇痛技术或方案来控制VATS术后的疼痛。

  PROSPECT工作组是一个由外科医生和麻醉医生组成的协作组，共同制定针对常见但可能会疼痛的外科手术后的疼痛管理的手术特定建议。这些建议基于对随机对照试验的特定程序系统审查，然后是Delphi依次来制定和进行建议。该方法考虑了镇痛技术的临床实践、疗效和副作用。

  该项研究旨在总结过去10年有关VATS术后疼痛管理的文献，并检索有关术前、术中和术后疼痛管理策略的证据。主要结果包括术后疼痛评分和阿片类药物用量。其他恢复结果，包括术后恶心呕吐以及其他不良反应，在报告时也进行了评估，并对数据的局限性进行了审查。最终目标是为VATS术后的疼痛管理制定建议。

方法

  该文是根据前瞻性研究方法进行回顾。针对这项研究，Embase；MEDLINE；PubMed；Cochrane对照试验中央登记册；Cochrane效应综述摘要数据库；搜索了2010年1月1日至2021年1月1日期间发表的随机对照试验和Cochrane系统评价数据库。将重点放在这一时期，因为在2010年之前，胸腔镜手术在肺切除术中并不常见，而开胸手术是当时的标准治疗方法。

  该研究使用的搜索词与VATS的疼痛和干预有关。这些包括“电视胸腔镜手术”和/或“胸腔镜”和/或“电视胸腔镜楔形切除术”和/或“电视辅助肺叶切除术”和/或“疼痛”和/或“镇痛”和/或“麻醉剂”和/或“视觉模拟物”和/或“vrs”和/或“麦吉尔”和/或“硬膜外”和/或“神经轴”和/或“脊髓”和/或“椎旁”和/或“竖脊”和/或“锯齿”和/或“肋间”和/或“肩胛上”和/或“鞘内”和/或“尾侧”和/或“胸膜内”和/或“麻醉”和/或“连续肋间神经”“阻滞”和/或“联合硬膜外全身麻醉”和/或“联合局部全身麻醉”和/或“NMDA”和/或“外周阻滞”和/或“浸润”或“滴注”或“NSAID”或“COX-2”或“扑热息痛”或“扑热息痛”或“加巴喷丁”或“普瑞巴林”或“可乐定”或“阿片类”或“氯胺酮”或“皮质类固醇”或“地塞米松”或“镁”或“利多卡因”或“病人自控镇痛”或“PCA”或“PEC阻滞”或“经皮神经电刺激”和/或“TENS”。

  该指南纳入了用英文发表的随机对照试验和系统评价，来评估接受VATS肺切除术患者的疼痛管理。他们排除了接受开胸手术的患者的研究，以及超过75%的纳入患者因气胸而接受手术的研究，因为这些手术的围术期疼痛特征与肺切除术不同。

  质量评估、数据提取和数据分析遵循PROSPECT方法。这些研究需要使用视觉模拟量表（VAS）或数字评分量表（NRS）来测量疼痛强度。我们在0-100的范围内将超过10的变化定义为临床相关。我们使用前面描述的PROSPECT方法来评估研究方案和结果。p值<0.05被认为具有统计学意义，如果两项或多项研究取得了显著差异，我们认为有足够的数据来推荐治疗或技术。

  建议是根据PROSPECT方法提出的。评估合格研究质量的标准包括分配隐藏（A，足够；B，不清楚；C，不充分；D，未使用），Jadad等人使用的数字（1-5）质量评分系统，用于评估随机化、盲法和患者的纳入排除；对于是否80%以上的患者进行随访；以及该研究是否符合CONSORT 2010声明的要求。如前所述，建议通过改进的Delphi方法发送给PROSPECT工作组进行审查和评论。一旦达成共识，主要作者起草了最终文件，并最终得到工作组的批准。

结果

  最终定性分析纳入69项随机对照试验（图1）。这些研究及其各自的方法学质量分数列在附表 S1中。附表S2和S3描述了纳入研究的特征。

扑热息痛和非甾体抗炎药

  Jahangiri等人比较了对乙酰氨基酚和酮咯酸，在VATS术后给药并继续作为术后连续输注。他们没有接受任何额外的基线镇痛，但静脉注射（iv）吗啡作为一种补救措施。酮咯酸组和扑热息痛组在疼痛评分没有显著差异；吗啡消耗量；患者满意度。酮咯酸组胸腔引流管中的引流量显著增加（309ml vs 273ml；p=0.001），但差异无临床相关性。其他副作用没有区别。

  Dastan等人比较了三组患者在手术结束后接受20mg吗啡、扑热息痛4g或酮咯酸120mg，并在第一天继续接受静脉注射吗啡0.05–0.1mg/Kg用作补救镇痛，不提供多模式镇痛。他们发现三组患者的疼痛评分没有差异。在整个研究期间，吗啡组咳嗽的平均（SD）VAS评分显著高于吗啡组（3.5分（2.5分）；酮咯酸组1.4（1.4分）；扑热息痛组2.7（2.6分)）。扑热息痛组需要补救措施的患者人数较高；然而，在这三组中，作为救援给予的吗啡的平均剂量是相当。两组（酮咯酸291毫升；扑热息痛250毫升；吗啡169毫升）之间的失血量在临床上没有重要的差异。

静脉注射α2肾上腺素能激动剂

  Lee等人在手术结束前20分钟静脉注射右美托咪定1ug.kg-1，与生理盐水进行对比。没有基础镇痛（如扑热息痛、非甾体抗炎药）的报道，但所有患者均接受负荷剂量的芬太尼1ug.kg-1，然后持续输注0.4ug.kg-1.h-1。两组的基线恢复质量（QoR）-40整体和维度评分具有可比性。与对照组相比，右美托咪定组在静息和咳嗽时疼痛NRS评分和阿片类药物消耗量显著降低（右美托咪定组58%的患者需要救援芬太尼，而对照组的患者为82%）。对照组中更多的患者在麻醉苏醒出现躁动。在术后第一天和第二天，右美托咪定组的1秒用力呼气量（FEV1）明显高于对照组。对照组的恶心和呕吐的发生率更高，但两组间低血压或心动过缓的发生率没有差异。

  Jannu等人还比较了接受静脉内输注右美托咪定或生理盐水这两组患者。他们在诱导前以 1 μg.kg-1负荷剂量的右美托咪定开始，然后是 0.5 mg.kg-1输液至手术结束前20分钟。所有患者术后72小时内每8小时静脉注射一次扑热息痛。曲马多用于补救，没有额外基线镇痛。他们记录了右美托咪定组在前24小时内疼痛评分和抢救药物的显著降低（干预组72%的患者与对照组92%的患者）。干预组患者也有更好的FEV1和更短住院时间。该研究中未报告低血压和心动过缓。

  Kweon等人比较了术后静脉输注低剂量（0.15µg.kg-1.d-1）右美托咪定与生理盐水。没有使用基础镇痛（扑热息痛、非甾体抗炎药）。两组患者均静脉注射舒芬太尼自控镇痛（PCA）。在第一个24小时内，右美托咪定组的舒芬太尼需要量和静息和运动时的疼痛评分较低。右美托咪定组的术后恶心和呕吐较低。两组术后1、4、8、24小时的心动过缓发生率无差异。术后8小时，右美托咪定组的平均动脉血压较低，但差异无临床意义。

  Miao等人比较了手术中右美托咪定的负荷剂量，随后静脉输注右美托咪定PCA（0.1µg.kg-1.h-1）与生理盐水负荷剂量手在术中对比，随后静脉注射舒芬太尼PCA。所有患者均在手术结束时使用非甾体抗炎药和外科医生进行的肋间神经阻滞。两组在疼痛评分或补救镇痛方面无显著差异。右美托咪定组恶心和呕吐的发生率显著降低。与舒芬太尼组相比，右美托咪定组术后48小时内平均动脉血压、心率和舒芬太尼消耗量显著降低。

  Wang等人比较了手术结束时给予右美托咪定负荷剂量加右美托咪定PCA与负荷剂量的盐水，然后是盐水PCA。没有报告使用基础镇痛（扑热息痛和非甾体抗炎药），并向所有患者提供羟考酮。没有使用额外的基线镇痛。直到手术后24小时，右美托咪定组的中位VAS疼痛评分（右美托咪定组为2分，羟考酮组为4分）和羟考酮消耗量中位数（右美托咪定组为13毫克，生理盐水组为16毫克）显著降低，恶心和呕吐也较低。在评估的不同时间点，两者之间的心动过缓发生率无差异。

  他们没有纳入任何评估可乐定在VATS中使用情况的研究。

全身阿片类镇痛

  Bai等人比较了不同的阿片类药物和给药方式。他们比较了三组：iv吗啡没有基础输注；iv基础输注氢吗啡酮PCA；或iv氢吗啡酮PCA，无需基础输注。没有报道基本镇痛（扑热息痛和非甾体抗炎药）。外科医生对所有患者进行肋间神经阻滞，发现疼痛评分或患者满意度没有差异。

只有一项研究比较了不同阿片类药物对术后疼痛的控制。然而，在大多数研究中，吗啡通常被用作使用PCA来挽救治疗术后疼痛，而阿片类药物（通常是吗啡）的消耗被用作结果。没有研究评估使用不同阿片类药物（瑞芬太尼、舒芬太尼、芬太尼）或不使用阿片类药物（无阿片类药物麻醉）的麻醉情况。

类固醇

  Bjerregaard等人比较了术前大剂量甲泼尼龙（125mg）与安慰剂。基线镇痛包括扑热息痛、布洛芬和加巴喷丁，辅以椎旁神经阻滞和肋间神经阻滞，在肋间神经阻滞中使用吗啡或布比卡因推注作为补救。在手术当天，甲基强的松龙组在静息和活动期间的疼痛评分显著降低（1.7 vs 2.5分），但在手臂外展或咳嗽时没有。术后第一天和第二天的疼痛评分和阿片类药物的消耗量相当。两组的副作用相当，只是甲基强的松龙组的患者需要更多的胰岛素来治疗高血糖水平。事实上，皮质类固醇推注会导致血糖水平升高。我们不知道这种短暂的高血糖是否有任何相关的临床后果。没有纳入的研究在这种情况下评估地塞米松。

N-甲基-D-天冬氨酸（NMDA）拮抗剂

  他们没有检索到任何评估在 VATS 中使用氯胺酮的研究。一项旨在评估右美托咪定和氯胺酮的研究已在cinicaltrials.gov(NCT03596424)。Sohn等人研究静脉推注50mg.kg-1硫酸镁10分钟，然后连续输注50mg.kg-1.h-1在气管插管后的手术过程中，然后连续输注直到手术结束与对照组相比。在手术结束时开始使用与基础静脉输注芬太PCA。基础镇痛（NSAIDs）的使用由负责患者的医生决定。与对照组相比，硫酸镁组的平均阿片类药物需求量显著降低（24小时分别35.1mg和44.7mg）。两组的疼痛评分和补救镇痛药具有可比性。与对照组相比，镁组术后FEV1和用力肺活量更高。

加巴喷丁类药物

  Kim等人记录了手术前单次使用普瑞巴林可降低术后疼痛评分长达24小时，并且无需额外的救援镇痛药，而不会增加副作用的发生率。在该项研究中，患者没有接受任何额外的基线镇痛。而Konstantatos等人报告称，在术前和术后5天内使用普瑞巴林并没有降低疼痛评分或术后阿片类药物的消耗量。所有患者都接受扑热息痛，切口部位用罗哌卡因溶液浸润。Homma等人从术后第二天开始服用普瑞巴林3个月。所有患者均接受非甾体抗炎药并在术后2天进行胸段硬膜外镇痛。与对照组相比，普瑞巴林组术后出现神经病理性疼痛的患者数量显著减少（分别为19.6%和41.3%）。然而，手术之间的延迟和术后神经病理性疼痛的发生在两组之间具有可比性。

静脉注射利多卡因

  Slovack等人比较了在麻醉诱导后连续输注直至手术结束与安慰剂相比给予利多卡因静脉注射。没有报道基本镇痛。他们发现疼痛评分和阿片类药物消耗量没有显著差异。

经皮神经电刺激（TENS）

  关于TENS的使用，他们发现了两项结果不同的研究。Engen等人比较了TENS加阿片类镇痛与单独的阿片类镇痛。没有报道基本镇痛。没有观察到镇痛或阿片类药物消耗的差异。而Chen等人使用非常低的电流强度比较了经皮电穴位刺激与安慰剂TENS。没有报告基本镇痛，也没有使用额外的基线。他们发现术后 48 小时内平均VAS疼痛评分降低（TENS组和对照组在6小时、24小时和48小时分别为3.2 vs 5.8，2.9 v s6.0，1.7 vs 2.9），同时补救用的吗啡消耗量减少。

局部镇痛

椎旁神经阻滞

  该研究纳入了三项由外科医生在术中进行导管放置的连续椎旁神经阻滞的研究。Giang等人将该技术与静脉注射吗啡PCA进行比较，发现仅在术后前4小时内疼痛评分显著降低。PCA组的阿片类药物消耗量更高。没有报告基线镇痛。副作用没有区别。Lee等人做了一项类似的研究，静脉注射芬太尼PCA。所有患者均接受曲马多和扑热息痛作为基础镇痛。他们还记录了椎旁神经阻滞组的阿片类药物消耗量较低，组间疼痛评分没有差异。PCA组术后恶心呕吐和停止静脉注射芬太尼PCA的发生率较高。Wu等人比较了椎旁神经阻滞导管与静脉注射舒芬太尼PCA的全身镇痛。所有患者均接受全身给与NSAIDs。组间平均VAS没有显著差异，但舒芬太尼PCA组的吗啡消耗量显著增加。舒芬太尼PCA组术后恶心呕吐明显增多，补救镇痛效果明显。

  另外有四项研究侧重于椎旁单次注射技术。Zhang等人记录了与局部伤口浸润相比，椎旁单次注射组（由外科医生在直视下进行）阿片类药物消耗量较低和咳嗽时VAS评分较低。所有患者都接受了NSAIDs和静脉注射吗啡PCA作为补救。Chu等人最近的一项研究与没有阻滞的对照组相比，单次注射椎旁神经阻滞组（由麻醉师执行）的疼痛评分和阿片类药物消耗量更低。所有患者都接受了NSAIDs和静脉注射舒芬太尼PCA作为补救。Chu等人的另一项研究比较了三个不同的组。第一组接受由麻醉师使用罗哌卡因2mg.ml-1进行的术前和术后椎旁注射，第二组仅接受术后注射，第三组使用生理盐水假阻滞。没有报道基本镇痛方案。三组之间的疼痛评分没有显著差异。与其他组相比，术前和术后组的阿片类药物使用显著减少。Kang等人使用术后第1天的六分钟步行试验(6MWT)的下降率作为主要结果，以评估超声引导的椎旁神经阻滞对康复的影响。没有报告基本镇痛的使用。与对照组相比，椎旁神经阻滞组术后第1天和第2天的6MWT下降率较低。椎旁神经阻滞组的术后镇痛药用量也较低。

  Hutchins等人比较了由麻醉医师放置的连续椎旁导管以10-14ml.h-1输注罗哌卡因2mg.ml-1，与外科医师用罗哌卡因2.5-5.0 mg.ml-1进行单点肋间神经阻滞。没有报告基础和基线镇痛。他们发现椎旁导管组疼痛评分较低，但阿片类药物的使用没有差异。Kadomatsu等人将连续椎旁神经阻滞与肋间神经阻滞与外科医生放置的导管进行了比较。NSAIDs提供基本镇痛。他们发现两组之间没有显著差异。

  有几项研究评估了将右美托咪定添加到椎旁神经阻滞中的情况。Xu等人观察了罗哌卡因加右美托咪定与普通罗哌卡因的多节段椎旁神经阻滞。NSAIDs提供基本镇痛。他们观察到右美托咪定组的疼痛评分较低，但阿片类药物消耗量相似。Hong等人使用了类似设计的方案，但使用奈福泮作为基线镇痛药和非甾体抗炎药作为补救镇痛药，发现右美托咪定加罗哌卡因组的疼痛评分较低，阿片类药物消耗量减少。Abd-Elshafy等人与布比卡因5mg.ml-1的椎旁神经阻滞比较加右美托咪定与普通布比卡因。他们仅观察到疼痛显著减轻，并且仅在术后前2小时内出现。没有报告阿片类药物的消费。他们发现右美托咪定组的慢性疼痛在3个月时减轻，但在6个月时没有作为次要结果。

  Ding等人比较了三组：胸段硬膜外加单剂量硬膜外吗啡，与单次注射椎旁，与单次注射右美托咪定的椎旁。他们发现，右美托咪定椎旁组和胸段硬膜外组患者的疼痛评分显著降低。

  已经研究了通过椎旁导管施用局部麻醉剂的不同方式。Taketa等人研究了程序化间歇性推注与连续输注的术后镇痛。他们未能证明镇痛、阿片类药物消耗和术后恶心和呕吐有显著差异。然而，在程序化间歇性推注组中有更多的皮节被麻醉。Chen等人对较少数量的患者进行了类似的研究。他们发现程序化间歇性推注组在休息和咳嗽时的疼痛评分较低，并且局部麻醉剂的用量也较低。

  Kamalanathan等人特别关注阻滞的时间，无论是在切开之后还是在手术结束时。基本镇痛由 NSAIDs 和扑热息痛提供。两组在疼痛评分和阿片类药物消耗方面没有显著差异。

  Kaya等人观察了多次注射（从 T4 到 T8 的五次注射）与 T6 的单次注射。多次注射更痛苦，需要更长时间才能进行，但镇痛效果和阿片类药物消耗量相似。

  关于阿片类药物与局麻药联合用于椎旁神经阻滞，我们只发现一项研究。Bauer等人比较了罗哌卡因加舒芬太尼与罗哌卡因单用的连续椎旁神经阻滞。两组在疼痛评分和阿片类药物消耗方面没有显著差异。

  aketa等人比较了肋间入路与椎板旁入路对椎旁神经阻滞的影响。该项研究表明，椎板旁入路可提供卓越的镇痛效果。椎板旁组术后3h、6h、12h和24h的芬太尼抢救剂量次数低于肋间组。

竖脊肌平面阻滞

  两项研究比较了使用20ml布比卡因5mg.ml-1进行的单次竖脊肌平面(ESP)阻滞，与没有阻滞的对照组。患者服用非甾体抗炎药进行基本镇痛。Ciftci等人得出的结论是，ESP 阻滞的患者在最初24小时内主动和被动疼痛评分较低，阿片类药物消耗量较低，术后恶心和呕吐的发生率也较低。Liu等人还比较了单次ESP与无阻滞。结果相似，疼痛评分较低，阿片类药物消耗量较低。次要结果是术后更快的下床活动。没有报告基本镇痛（扑热息痛和非甾体抗炎药）。

  另外两项研究将ESP阻滞与罗哌卡因与安慰剂阻滞与生理盐水进行了比较。Yao等人发现使用罗哌卡因的ESP阻滞可降低手术后前 8 小时静息和咳嗽期间的疼痛评分。非甾体抗炎药用作基本镇痛。术后前24小时舒芬太尼的利用率较低；术后第一天和第二天的QoR-40得分较高；患者较早出院；ESP阻滞组患者满意度高于假手术组。Shim等人进行了类似的研究，但没有说明基本的镇痛作用。他们报告说，ESP 阻滞组在前6小时的疼痛评分较低，但在此时间点之后则不然。然而，安慰剂组的补救阿片类药物使用率较低。与 Yao 等人一样，ESP阻滞组的留院时间也显著缩短。

  两项研究将 ESP 与椎旁神经阻滞进行了比较。Zhao等人 在接受 NSAID 输注以进行基本镇痛的患者中，比较了单次 ESP 阻滞与单次椎旁神经阻滞。他们发现在最初的 48 小时内，疼痛评分、恢复质量或阿片类药物消耗量没有显著差异。Taketa等人比较了连续 ESP 阻滞与没有基本镇痛的椎旁神经阻滞。他们还发现在前 48 小时内疼痛评分或阿片类药物消耗量没有差异。Chen等人比较了三组：ESP 阻滞 vs. 椎旁神经阻滞 vs. 肋间神经阻滞。没有额外的基线，也没有报告基本镇痛。他们观察到，与 ESP 阻滞和肋间神经阻滞组相比，椎旁神经阻滞组在休息和咳嗽时的阿片类药物消耗量和疼痛评分显著降低，直至术后 8 小时。在最初的 48 小时内，ESP 阻滞组和肋间神经阻滞组的疼痛评分没有显著差异。Turhan等人还比较了 ESP 阻滞、椎旁神经阻滞和肋间神经阻滞。患者均接受扑热息痛和非甾体抗炎药作为基本镇痛。与肋间神经阻滞组相比，椎旁神经阻滞组的疼痛评分较低，与 ESP 阻滞组相比，肋间神经阻滞组的疼痛评分更低。

  Gao等人研究了三组不同佐剂与罗哌卡因联合应用于超声引导ESP阻滞的情况，其中NSAIDs被用作基础镇痛药。第一组使用罗哌卡因，第二组使用罗哌卡因加地塞米松，第三组使用罗哌卡因加右美托咪定。他们报告说，与其他两组相比，右美托咪定组疼痛评分降低，对补救镇痛的需求减少，住院时间缩短。

前锯肌平面阻滞

  前锯肌平面阻滞可通过在前锯肌上方、前锯肌与背阔肌之间（浅前锯肌平面阻滞）或前锯肌下方、与肋间肌之间（前锯肌深平面阻滞）注射局麻药进行。有四项研究将是否进行前锯肌平面阻滞做了探索。Euro Okmen等人发现，深前锯肌平面阻滞组的疼痛评分较低，并且该组患者使用较少的曲马多作为补救药物。两组均给予非甾体抗炎药进行常规镇痛。Park等人发现接受深前锯肌平面阻滞的患者在最初 24 小时内的疼痛评分和阿片类药物低于未接受阻滞的患者。常规镇痛药使用扑热息痛和非甾体抗炎药。Viti等人报道了使用曲马多和非甾体抗炎药作为基线镇痛，使用深前锯肌平面阻滞可以更好地控制术后疼痛。本研究未报告阿片类药物消费。谢苗诺夫等人。Semyonov等人记录了在前 8 小时内疼痛评分较低，并且在接受前锯肌平面阻滞（由操作者自行决定进行深部或浅表注射）的患者中阿片类药物的消耗量显著降低。前锯肌平面阻滞组的术后恶心和呕吐发生率较低。两组均给予扑热息痛和非甾体抗炎药作为基本镇痛剂。

  Kim等人使用罗哌卡因与生理盐水进行浅前锯肌平面阻滞干预组。他们发现前锯肌平面阻滞组的静息疼痛评分较低，阿片类药物消耗量较低，术后恶心和呕吐较少。使用扑热息痛、可待因和非甾体抗炎药进行基本镇痛。

  Chen等人将患者分配到前锯肌平面阻滞或手术切口前局麻药浸润组。他们发现手术后2小时和8小时前锯肌平面阻滞组的疼痛评分较低。在前8小时内，前锯肌平面阻滞组的阿片类药物消耗量较低。任何组均未报告基本镇痛。Shang等人还比较了浅表前锯肌平面阻滞与手术切口的局部麻醉浸润。基本镇痛包括非甾体抗炎药。在前锯肌平面阻滞组中，估计到第一次VAS≥4的中位时间明显更长。Kim等人比较了深前锯肌平面阻滞与肋间神经阻滞，但发现阿片类药物消耗量和疼痛评分均无显著差异。扑热息痛用作基本镇痛剂。Lee等人还比较了超声引导的浅前锯肌平面与外科医生执行的肋间神经阻滞（在直视下）。没有报告基本镇痛。他们还发现疼痛评分和术后镇痛药用量没有显著差异。

  Li等人研究了使用不同剂量的右美托咪定（0.5ug.kg-1或1ug.kg-1）作为罗哌卡因的佐剂用于浅部前锯肌平面阻滞中的应用。使用扑热息痛和非甾体抗炎药进行基本镇痛。他们报告，高剂量右美托咪定组（1ug.kg-1）的疼痛评分显著降低，与低剂量相比，阿片类药物消耗量减少。

  在三项不同的研究中对前锯肌平面阻滞和ESP阻滞进行了比较。Ekinci等人发现与深前锯肌平面阻滞相比，ESP阻滞组的疼痛评分和阿片类药物消耗量更低。仅通过非甾体抗炎药提供基本镇痛。Gaballah等人进行了浅表前锯肌平面阻滞并发现了类似的结果，但他们同时使用了非甾体抗炎药和扑热息痛作为补救药物。Finnerty等人发现深前锯肌平面阻滞和ESP阻滞在镇痛效果和阿片类药物消耗方面没有差异。两组均给予扑热息痛和非甾体抗炎药。

  Zhang等人的系统评价和meta分析研究了围手术期超声引导下前锯肌平面阻滞联合全身麻醉是否比VATS术后全身镇痛更有效、更安全。其中包括三项随机对照试验和一项回顾性试验。他们发现围手术期前锯肌平面阻滞降低了全身麻醉后的术后疼痛评分和镇痛药用量。此外，前锯肌平面阻滞提供了更好的患者满意度。在手术持续时间、胸管移除时间、住院时间或副作用方面没有发现显著差异。

胸段硬膜外镇痛

  七项研究调查了胸段硬膜外镇痛在VATS中的应用。Zejun等人在接受非甾体抗炎药作为基本镇痛的患者中，比较了胸段硬膜外镇痛与静脉注射舒芬太尼PCA。在胸段硬膜外组中，术前置管后给予5ml罗哌卡因2.5mg.ml-1溶液推注，然后输注5ml.h-1相同溶液。术后胸段硬膜外组患者接受罗哌卡因1.5mg.ml-1和舒芬太尼0.2μg.ml-15-10ml.h-1的治疗每40分钟允许推注5毫升。他们发现胸段硬膜外组在静息和活动时的疼痛控制方面具有优势。硬膜外镇痛还与恶心和呕吐发生率降低以及术后肠梗阻持续时间缩短有关。

  Tseng等人比较了胸段硬膜外与静脉注射芬太尼PCA和低剂量氯胺酮。基本镇痛由外科医生进行的肋间神经阻滞提供。所有患者均接受酮咯酸。没有发现 48 小时静息时和活动时的疼痛评分有任何差异。术后恶心、呕吐的发生率无差异。

  三项研究将胸段硬膜外镇痛与椎旁神经阻滞进行了比较。Okajima等人将胸硬膜外麻醉与椎旁神经阻滞置管进行了比较，发现疼痛评分和阿片类药物消耗量没有差异。所有患者均接受非甾体抗炎药。接受胸硬膜外麻醉的患者出现更多的低血压。Yeap等人比较了胸硬膜外麻醉和椎旁神经阻滞两种方法。在胸段硬膜外组，术后开始输注布比卡因1.25 mg.ml-1和氢吗啡酮0.05 mg.ml-1。在一个椎旁组中，单次注射30ml罗哌卡因5mg.ml-1通过术前插入的导管注射。在另一个椎旁组中，10ml.h-1的罗哌卡因2mg.ml-1通过同一导管连续给药。基本镇痛包括术前普瑞巴林和扑热息痛，以及术后扑热息痛。该研究报告称，与单次注射和连续输注椎旁神经阻滞相比，胸段硬膜外麻醉的镇痛效果更好。与椎旁神经阻滞组相比，胸段硬膜外麻醉组的阿片类药物消耗量也较少。组间6个月时慢性疼痛的发生率没有差异。Huang等人比较了胸段硬膜外与超声引导下通过旁矢状入路或横向入路进行的连续椎旁神经阻滞。所有患者均接受非甾体抗炎药。胸段硬膜外麻醉组的疼痛评分较低，并且获得了更大的感觉阻滞扩展。胸段硬膜外组未能识别硬膜外腔的失败率(14.6%)和低血压的比率很高，而矢状旁椎旁组的置管失败率更高(27.1%)。

  Harky等人比较了胸段硬膜外阻滞和椎旁神经阻滞镇痛对术后并发症的影响。他们包括三项小型随机对照试验和一项小型队列研究。从疼痛的角度来看，没有确凿的证据推荐胸段硬膜外阻滞或椎旁神经阻滞。与胸椎硬膜外麻醉相比，椎旁神经阻滞与较低的尿潴留和低血压发生率相关。Hotta等人比较了胸段硬膜外阻滞和胸膜外阻滞。使用氟比洛芬提供基本镇痛。作者发现镇痛效果和阿片类药物消耗量没有显著差异。Lee等人表明，在硬膜外注射罗哌卡因中加入100毫克镁并没有改善术后前48小时内的术后疼痛，也没有减少阿片类药物的消耗。主要结果慢性术后疼痛在两组之间没有差异。

肋间神经阻滞

  Ahmed等人评估了在手术结束时由麻醉师进行的单次肋间神经阻滞与无阻滞的效果。他们发现，干预组的疼痛评分显著降低，需要的补救镇痛药更少。没有报道基本镇痛。Zhang等人研究了四组不同的局部麻醉混合物用于肋间神经阻滞：罗哌卡因加地塞米松；罗哌卡因加右美托咪定；罗哌卡因加右美托咪定和地塞米松；和对照组的普通罗哌卡因。研究发现：地塞米松和右美托咪定组的镇痛持续时间明显长于其他三组。与其他三组相比，对照组的镇痛持续时间显著缩短。右美托咪定和地塞米松组之间没有差异。Maher等人比较了罗哌卡因加地塞米松与普通罗哌卡因的肋间神经阻滞。他们发现：干预组的镇痛持续时间延长，疼痛评分较低，24小时时阿片类药物的需求量减少。两组均给予扑热息痛。

带导管的胸膜下阻滞

  Ghee等人比较了外科医生在术中插入导管胸膜下导管输注布比卡因，与布比卡因在切口部位的术中浸润。镇痛作用没有差异。两组的麻醉品使用情况无显著差异。使用扑热息痛和非甾体抗炎药进行基本镇痛。

手术部位浸润

  Yang等人比较了手术切口周围的布比卡因预先注射与无阻滞。没有报告基本镇痛。组间镇痛效果没有差异，干预组对补救镇痛的需求更高。

讨论

  使用PROSPECT方法，我们建议在术前或术中联合使用扑热息痛，NSAID或COX-2特异性抑制剂，并在术后继续使用。这些基本镇痛药的好处在其他综述中已得到了充分阐述。NSAIDs和扑热息痛联用的益处并未在VATS的情况下得到证明，但研究者认为这些是患者可能接受的基本镇痛药，此外，当使用新药或镇痛技术时，对照组中的患者仅接受补救镇痛似乎是不可思议的被评估。此外，虽然没有评估按需使用阿片类药物的研究，但许多研究的设计强调，除了研究药物或技术之外，患者还需要补充性按需镇痛，通常由阿片类药物提供。

  术前皮质类固醇常规用于其他外科手术，因为它们具有止吐特性，能够增加区域麻醉技术的镇痛作用持续时间和减少阿片类药物消耗。然而，关于在VATS中使用皮质类固醇的特定手术证据有限。因此，由于缺乏针对VATS的具体证据，不推荐术前静脉注射皮质类固醇。然而，这并不意味着它是禁忌的。

  研究者建议术中静脉内输注右美托咪定，因为两项研究证明它可以降低疼痛评分和阿片类药物需求。右美托咪定也能减少术后躁动和认知功能障碍，以及术后恶心和呕吐的发生率。随着FEV1和肺活量的增加，肺功能也得到了改善。右美托咪定是一种α2-肾上腺素能激动剂，可能引起心动过缓和低血压。在该研究评估的项目中，在几个时间点观察到心动过缓和低血压，但没有证明具有临床相关性。但是，这些研究排除了患有严重心脏病、传导和/或节律障碍的患者，并且不应在该患者队列中使用右美托咪定。相反，由于相互矛盾的证据和异质性协议，不推荐术后静脉注射右美托咪定。报告的副作用（镇静、低血压、心动过缓）是有限的，但如果没有适当的监测，可能会导致严重的并发症。我们发现右美托咪定给药对慢性疼痛的发生率没有影响。

  没有研究比较使用或不使用阿片类药物的麻醉维持，也没有专门针对VATS中“无阿片类药物麻醉”的研究。大多数研究使用芬太尼或舒芬太尼维持麻醉，很少使用瑞芬太尼。使用瑞芬太尼的好处（更短的阿片类药物作用和可能更快的恢复）应与可能的副作用（如痛觉过敏）相平衡。然而，这应该在精心设计的试验中进行正式研究。

表1总结了不推荐用于接受 VATS 患者的疼痛管理的干预措施。

  强烈建议添加区域镇痛技术作为多模式镇痛的一个组成部分，因为否则VATS会导致严重的术后疼痛。PROSPECT小组之前推荐使用椎旁神经阻滞进行开胸手术。椎旁神经阻滞仍被推荐用于VATS，因为与胸椎硬膜外麻醉相比，它在控制疼痛方面有效且副作用有限。使用导管代替单次镇痛可延长镇痛效果，但由于缺乏证据，我们不推荐间歇性推注技术与连续输注相比。我们也无法推荐执行此阻滞的特定技术或方法，尽管外科医生在直接监督下放置导管很容易进行。由于缺乏证据，也不推荐术前注射。我们还推荐ESP阻滞，因为多项研究表明ESP阻滞与无阻滞组相比，能够减少术后疼痛。与椎旁神经阻滞相比，两项研究表明其非劣效性，因此应考虑将ESP阻滞作为替代方案。当顶叶胸膜瓣叶受损，无法使用导管进行椎旁神经阻滞时，可以更明确地指出这一点。

  前锯肌平面阻滞简单快捷，副作用有限。这些研究回顾了单次注射，并记录了与全身基础镇痛或切口部位浸润相比，在疼痛和阿片类药物消耗方面的益处。比较前锯肌平面阻滞和 ESP 阻滞的研究，不足以证明后者的优越性，但报告前锯肌阻滞组的吗啡消耗量更高。因此，在与更成熟的椎旁神经阻滞和ESP阻滞相比，前锯肌平面阻滞的疗效得到其他研究证实之前，不能将前锯肌平面阻滞视为一线治疗。此外，尚未评估连续导管给药的可能性。如果使用，可以进行深注射或浅注射，因为目前没有证据表明一种优于另一种。虽然没有专门针对这一点的具体研究，但无论技术如何，上述胸壁筋膜平面阻滞都可以在适合切口位置的胸椎水平上进行。

  我们目前不推荐胸段硬膜外麻醉，即使是作为VATS的二线选择。即使这种技术提供了足够的疼痛管理，它也是一种比上述周围神经阻滞技术更具侵入性的干预措施。它传达了低血压、尿潴留和潜在下肢无力的风险，可能会延迟早期康复和恢复行走。此外，可能存在插管困难或药物注射错误，后果严重。当有其他选择时，这些并发症使得使用胸段硬膜外麻醉是不合适的。

  为了延长区域麻醉技术的持续时间和镇痛深度，除了局部麻醉药外，还使用了几种佐剂。推荐在局部麻醉中加入不含防腐剂的右美托咪定。仍有待证明通过静脉注射右美托咪定可以获得类似的效果，使其更适合临床使用。

  该文的局限性在于检索到的研究。大多数研究没有报告系统性多模式镇痛策略。在许多随机对照试验中，扑热息痛和非甾体抗炎药并未用作标准镇痛药。对照组和干预组的规模通常很小，而且这些研究的偏倚风险很高。在研究方法、给药方案和给药方面，研究之间存在显著的异质性。只有定性评估，没有进行定量分析。效应大小没有突出显示，并且依赖于纳入研究的统计学差异。

  该研究以及纳入研究中报告的结果都存在一定的局限性。在胸外科手术中，加速康复很重要。患者预后受患者起床和参加物理呼吸治疗练习的能力的影响。然而，很少有研究有与功能结果相关的主要终点（例如恢复行走的时间；起床的时间；每天的步数；理疗期间的疼痛评分）。只有少数研究将住院时间视为次要结果。很少描述住院时间和下床时间。众所周知，胸外科手术与慢性疼痛有关。然而，很少有研究将慢性疼痛作为结果。未来的研究，最好是有足够的样本量和使用标准化的方案，应该进行评估，以提供考虑镇痛干预安全性的建议。

  总之，该文确定了可推荐用于治疗VATS术后疼痛的药物和技术（表 2）。VATS术后疼痛需要标准化的疼痛管理。建议采用多模式方法，并应针对每个人及其合并症进行调整，权衡镇痛效果与潜在风险。强烈推荐考虑区域麻醉技术，如椎旁神经阻滞和ESP阻滞。也可用前锯肌平面阻滞来有效减轻疼痛。与扑热息痛和非甾体抗炎药联合使用，阿片类药物仍应作为术后明显疼痛患者的抢救治疗。

表2.VATS手术患者疼痛管理的总体建议。

述评  

  该指南对当前现有的临床相关性证据进行了严格评估，通过平衡镇痛干预的侵入性和手术后的疼痛程度，以及平衡疗效和不良反应后，为临床医生制定了独特且全面的术后疼痛管理策略，确定了可推荐用于治疗 VATS 术后疼痛的多种药物和技术。在临床实践中，麻醉医师需要结合患者的具体情况，制定针对性的疼痛管理方法。VATS术后疼痛建议采用多模式镇痛方法，并应针对每个个体及其共病进行调整，权衡镇痛效果与潜在风险。该指南建议，术前或术中联合使用扑热息痛、NSAID或COX-2特异性抑制剂，并且在术后继续使用；建议术中静脉应用右美托咪定，因有证据证明，其可以降低疼痛评分和阿片类药物用量。技术方面推荐考虑区域神经阻滞技术，如椎旁神经阻滞和竖脊肌平面阻滞、前锯肌平面阻滞。 

原始文献：

Feray,S.,et al.,PROSPECT guidelines for video-assisted thoracoscopic surgery: a systematic review and procedure-specific postoperative pain management recommendations. Anaesthesia, 2021.

参考文献：  

1. Yao, Y., et al., Efficacy of systemic lidocaine on postoperative quality of recovery and analgesia after video-assisted thoracic surgery: A randomized controlled trial. J Clin Anesth, 2021. 71: p. 110223.

2.Jannu V, Dhorigol MG. Effect of Intraoperative Dexmedetomidine on postoperative pain and pulmonary function following video-assisted thoracoscopic surgery.Anesthesia: Essays and Researches 2020; 14: 68–71