射频热凝术在脊柱源性疼痛中的最新循证应用指南

  射频神经切断术（radiofrequency neurotomy, RFN）又称射频消融术（radiofrequency ablation, RFA），常用于治疗某些神经支配区域的疼痛。

  RFN最初主要用于治疗小关节源性疼痛，随着时代发展，在人口老龄化日益严重以及对微创手术迫切需求的大环境下，RFN的发展突飞猛进，近些年也逐渐用于治疗受周围神经支配的解剖结构引起的疼痛。此外，RFN还出现了不同的射频模式，如脉冲射频和冷循环射频。

  随着RFN治疗范围越来越广，现在迫切需要循证医学指导RFN在临床上的应用，美国疼痛与神经科学学会（American Society of Pain and Neuroscience, ASPN）针对RFN的最新循证应用提供了指导意见。

证据分级

推荐级别

A级推荐：良好的科学证据提示该干预措施带来的获益实质性地压倒其潜在的风险。

B级推荐：至少是尚可的证据提示该干预措施带来的获益超过其潜在的风险。

C级推荐：至少是尚可的科学证据提示该干预措施能提供益处，但获益与风险十分接近，无法进行一般性推荐。

D级推荐：至少是尚可的科学证据提示该干预措施的潜在风险超过潜在获益。 

I级推荐：该干预措施缺少科学证据，或证据质量低下，或相互冲突，例如风险与获益无法衡量和评估。 

RFN模式

  连续射频模式（continuous radiofrequency, CRF）又称射频热凝或标准射频模式，是一种连续的、低强度的能量输出模式。CRF通过电流产生的热效应导致蛋白变性、神经纤维破坏，从而阻断疼痛信号传导。最初CRF只用于治疗颈椎和腰椎小关节源性疼痛，随着技术不断提升，CRF也逐渐用于治疗其他部位的疼痛。尽管CRF应用范围逐渐放宽，但是CRF术后可能导致运动障碍仍令人担忧。

  脉冲射频（pulsed radiofrequency, PRF）则是在神经组织附近通过电压快速波动引起的电场效应而起到镇痛作用，同时电极尖端温度保持在42℃，不会破坏运动神经功能，所以PRF术后运动障碍发生率极低。

  冷循环射频（cooled radiofrequency, CRFN）是一种新的神经通路射频消融技术。尽管名字中带有“冷”，但是CRFN可产生比传统RFN更大范围的热损伤（图1）。这种技术最初用于心脏电生理和肿瘤消融领域，但是现在越来越多用于阻断疼痛传导通路。自2010年以来，已经有新的证据支持使用CRFN治疗慢性膝关节和髋关节疼痛。

图1   左侧：冷循环RF，18G穿刺针，针尖裸露4mm，温度60℃；右侧：射频热凝，20G穿刺针，针尖裸露5mm，温度80℃。箭头指示穿刺针尖

  颈脊神经后内侧支RFN，可用于治疗慢性颈部疼痛及颈源性头痛。虽然体格检查和影像学检查支持颈椎小关节源性疼痛的诊断，但这些并不能作为独立诊断依据。尽管颈部压痛或颈部运动产生的疼痛与颈椎小关节源性疼痛有关，但这些体征并非仅存在于小关节源性疼痛中。

操作

  颈脊神经后内侧支RFN穿刺入路：斜位入路和矢状位入路，同时在这两个穿刺点到达位置后进行射频热凝。斜位入路可以对上关节突前1/3处的神经进行射频消融；矢状位入路可以对关节突外侧的后内侧支进行射频消融。（图2）

图2 斜位入路和矢状位入路的平面和侧面示意图

总结

•  颈椎RFN主要用于无神经根性症状的颈部疼痛。

• 在进行颈椎射频热凝之前，应排除其他可能的病因。虽然影像学能看出退行性病变，但影像学不能用来诊断小关节源性疼痛。

• 体格检查和影像学检查并不能用来预测射频手术的预后。

• 推荐使用射频热凝（60-80℃）60-90秒。虽然已有研究将脉冲射频用于颈脊神经后内侧支，但是仍需进一步研究。

•  斜位和矢状位穿刺消融可以阻断大部分颈脊神经后内侧支，从而获得更持久的疼痛缓解。

•  如果颈部疼痛复发，可再次行RFN。

研究空白

  颈脊神经后内侧支PRF缺乏非常可靠临床研究证据。需要进一步研究PRF的有效性、安全性，并把PRF与传统射频相互比较。虽然有几项研究证明射频热凝和脉冲射频均能取得6-12月的疼痛缓解，但是仍需要更多高质量证据。

共识声明

  颈脊神经后内侧支RFN可用于治疗经诊断性阻滞明确的小关节源性颈痛。证据等级：GRADE I A。

胸脊神经后内侧支RFN

  胸脊神经后内侧支RFN常用于治疗慢性胸/背部疼痛。体格检查和影像学难以诊断这类疼痛，所以胸椎小关节源性疼痛主要依靠诊断性阻滞。对诊断性阻滞阳性的患者行胸脊神经后内侧支RFN可获得长期疼痛缓解。     

操作  

 使用正后位（AP）或同侧斜位X线透视，射频穿刺针从尾侧指向头侧，朝着目标胸椎横突的上外侧边缘进针。胸脊神经后内侧支走行见图3。      

图3 胸脊神经后内侧支解剖变异示意图

总结 

  胸脊神经后内侧支RFN适用于无神经根症状的轴性胸背痛。

  CRF和双极RFN比PRF和CRFN的镇痛疗效更持久——证据水平低。

  考虑到胸脊神经后内侧支解剖学变异，应告知患者存在气胸风险。临床医师在做胸脊神经后内侧支RFN之前应该了解患者胸部X线的解剖结构。

  如果疼痛复发，可再次行射频治疗。

研究空白

  总体而言，有关胸脊神经后内侧支RFN的高质量研究很少。以后研究应比较不同RFN模式之间的疗效，尤其是长期疗效。     

共识声明

  胸脊神经后内侧支RFN可用于治疗通过诊断性阻滞明确的小关节源性胸/背部疼痛。证据等级GRADE II-3 C。    

腰脊神经后内侧支RFN

  腰脊神经后内侧支RFN（LRFN）在美国疼痛介入治疗手术中排名第二。LRFN常用于治疗腰椎小关节疾病引起的腰背痛（Low back pain, LBP），据研究报道有45%腰背痛患者存在腰椎小关节疾病。虽然LRFN非常受欢迎，但它也是争议最多的手术之一，因为LRFN的证据等级在不断变化。

操作

  腰椎小关节是成对存在的，每个关节由同一水平以及上一水平的脊神经后内侧支神经支配。为了准确定位这些神经，穿刺针沿着腰椎的后部走行，最终到上关节突和椎体横突的交界处。尽管脊神经后支在L5水平走行在S1上关节突和骶骨翼交界处，但仍可以行RFN。

既往研究认为射频针垂直于神经可以获得满意疗效，但现在倾向于应该平行于目标神经放置（图4），这是LRFN最佳路径。

图4 LRFN最佳路径--射频穿刺针与腰脊神经后内侧支平行放置

  建议在RFN之前进行运动和感觉神经测试，以明确射频针尖端定位，这样可以避免损伤脊神经腹侧支或其他结构。最近的一项专家共识建议在单水平病变上进行感觉神经刺激，但有关多水平病变的证据不足。为了确保安全性和有效性，均建议行运动神经刺激。

总结

•  LRFN主要用于无神经根症状的腰背痛患者。

• 虽然影像学不能用于诊断小关节源性疼痛，但建议在LRFN之前使用MRI或CT排除其他可能的病因，椎间盘源性病变也可行RFN治疗。

• 腰脊神经后内侧支阻滞较关节突关节内阻滞更常用于预测LRFN的疗效。

• 除了首次LRFN疗效确切，疼痛复发后再次行LRFN也可以取得确切的疗效。

• 射频针最佳定位应与目标神经平行，这还需要更多证据支持。

• 建议在LRFN前行运动和感觉神经刺激，既可以明确射频针尖端部位，还可以避免损伤腹侧支等其他解剖结构。

• 推荐使用传统射频（60-80℃）热凝60-90秒。虽然已有研究将脉冲RF用于腰脊神经后内侧支，但是仍需要行进一步研究。

研究空白

  目前并未广泛研究腰椎脉冲射频PRF。未来需要研究不同模式射频的有效性和安全性。此外，特别是在冷循环射频等其他射频模式下，还需进一步明确射频针与目标神经平行放置是否最优。

共识声明

  腰脊神经后内侧支RFN可用于治疗诊断性阻滞明确的小关节源性下腰痛。证据等级 GRADE I A。

骶神经后内侧支RFN

  早期研究通过疼痛激发试验和骶髂关节（sacroiliac joint, SIJ）诊断性阻滞来诊断SIJ源性疼痛，但是Laslett等人发现疼痛激发试验缺乏敏感性。

没有证据支持SIJ疼痛激发试验能特异性诊断SIJ源性疼痛，因此，使用局麻药（加或不加糖皮质激素）行诊断性SIJ阻滞是现在公认的标准。但是因为关节治疗性药物注射只能暂时缓解患者疼痛，所以RFN是顽固性疼痛患者的最佳选择。

骶髂关节解剖证实关节囊和毗邻韧带内存在神经纤维。骶髂关节的神经支配主要来源于L4、L5脊神经前支和L5、S1、S2、S3脊神经后支，以及臀上神经。

  骶神经后外侧支RFN主要针对骶髂后方的结构，如关节和韧带。因此，骶髂关节阻滞不能用于预测RFN成功与否。有研究发现在不同深度阻滞骶孔外侧的神经更有效，但是目前仍缺乏相关的安慰剂对照试验，所以现在仍无较好的方法筛选适合行骶神经后外侧支RFN的患者。

操作

  骶神经后外侧支存在解剖变异，这使得诊断性阻滞难以准确定位，因此，单点射频不一定能作用到目标神经。很多研究比较了不同RFN模式治疗SIJ源性疼痛，但是不同研究的纳排标准、RFN技术有所不同，导致研究结果不一致。因此，单点射频可作为一种治疗选择，但建议沿着后外侧支轨迹行多点射频。

  Roberts等人在尸体上对骶神经后外侧支的解剖位置进行了迄今为止最全面研究。他们将后外侧支切断后，用不透射线的针缝合，并在S1上终板水平拍正位X线，然后在X线片上标记了7种骶髂关节射频技术的损伤靶点，并进行以下对比：

• 定位到后外侧支的概率；

• 定位完全准确的SIJ标本占比；

• 每个节段中未被定位到的后外侧支占比。

  结果表明，双极射频比传统单极射频定位到后外侧支的几率更大。单极射频定位成功率为49.6%-64.6%，可能是因为这种技术造成的损伤范围较小。

  至于实际射频的定位，研究发现使用栅栏定位器（Palisade technique）是定位到后外侧支的最佳方法（图5）。除此以外，骶后孔周围射频也是一种替代方法，但需要在S1、S2、S3骶后孔外侧进行多点射频。

图5 栅栏定位器

总结

• 主要通过查体诊断SIJ源性疼痛（疼痛激发试验，比如牵引、Thigh Trust试验、Gaenslen试验、sacral thrust试验、骨盆挤压分离试验）。选用4个疼痛激发试验进行体格检查，有2个阳性的话能更好诊断SIJ源性疼痛。如果6个疼痛激发试验中没有一个可诱发疼痛，应该排除SIJ源性疼痛。Ober和Patrick试验因为相关研究较少，所以是次选。

• 在行骶神经RFN之前应通过影像学检查排除其他可能的病因。影像学可显示SIJ退行性改变和SIJ炎症，但是不足以诊断SIJ源性疼痛。

• RFN的禁忌症：包括骶骨骨折、肿瘤、神经根性疾病、感染和凝血功能障碍。

• 强烈建议在RF前进行骶神经后外侧支诊断性阻滞，即使在此之前已经做过骶髂关节治疗性药物注射。虽然关于如何评价诊断性阻滞疗效的证据很有限，但建议以疼痛减少50%以上为有效。建议采用多点及不同深度的诊断性阻滞来筛选适合行RFN的患者。

• 建议使用双极或冷循环RFN，以确保最大程度毁损后外侧支。使用栅栏定位器时，从S1到S3平行放置6个套管，间隔10-12mm，垂直于骶骨表面。

• 单极RFN在临床上已被证明是有效的，但需要行多点RF，或者采用骶后孔周围射频技术，以便获得更大的损伤范围。

• 当使用双极或单极RFN时，推荐温度设为80℃，60-90秒一个周期。

•  当RF射频穿刺针放置在更内侧时，使用大范围射频可以损伤到大部分后外侧支。

研究空白

  各研究存在异质性，导致文献证据非常受限。大多数研究采用关节内注射来选择适合行骶神经后外侧RFN的患者。然而，Dreyfuss等人认为，骶神经后支诊断性阻滞更适合预测RF的疗效。

  既往文献有报道单极、双极、冷循环和脉冲RF能有效缓解SIJ源性疼痛，然而相关研究有限而且质量一般。未来需要进一步研究诊断性骶神经阻滞和骶神经后外侧支RFN在临床上的应用价值。

共识声明

骶神经后外侧支RFN可用于治疗骶骨后方韧带或关节源性的疼痛，前提是诊断性阻滞阳性。证据等级 GRADE II-1 B。

参考文献: Lee D W, Pritzlaff S, Jung M J, et al. Latest Evidence-Based Application for Radiofrequency Neurotomy (LEARN): Best  Practice Guidelines from the American Society of Pain and Neuroscience (ASPN)[J]. J Pain Res, 2021,14:2807-2831.