金春林：医疗服务价格改革，应该怎么改？

2021-12-07 22:31 DRG变量

今年8月25日，国家医保局、卫健委、发改委等八部门联合印发重磅文件《深化医疗服务价格改革试点方案》，引起各方热议。

丨来源：医学界智库

今年8月25日，国家医保局、卫健委、发改委等八部门联合印发重磅文件《深化医疗服务价格改革试点方案》，引起各方热议。日前，创奇健康研究院主办题为“服务价格，如何调整”的卫生政策圆桌会议， 上海市卫生与健康发展研究中心主任金春林 作为“伴随着中国的医改成长起来的专家”，受邀发表演讲，他全面、精准地分析了医疗服务价格改革的难点、内涵和机制。

以下为金春林主任演讲全文。

我的汇报分三个方面：第一，医疗服务价格改革的背景；第二，医疗服务价格改革的内涵；第三，医保支付问题及展望。以下我们逐一来说。

改革背景：

价格决策滞后、定价基础不扎实

我个人觉得，价格是整个医改的“牛鼻子”，非常重要。医疗服务价格改革不单单是一种对医院、对医务人员的经济补偿机制，它很重要的功能，是对卫生资源配置、合理利用形成导向作用，比如对三级医疗机构资源的配置、医生资源的配置。

我们分级诊疗做得不好，原因是什么？是价格特别是自付部分的比例，没有很好地拉开。为什么儿科医生少？儿科的诊疗费价格和成人的一样（付出的却更多），谁去做儿科，对吧？感染科、病理科医生少，也是一样的道理。

所以，很多问题都出在价格问题上。大家说我们的医疗有福利性、公益性，但它同样有商品的特性。福利是用医疗保障制度去体现，我非常赞成国家社会保险制度，不太赞成美国的商业保险制度，但医疗服务内部的运行完全可以引入一些市场机制，这是一个基本理论。

医疗服务价格改革有四个方面，第一个是管理体制。现在，我们整个医疗服务价格的管理权限是比较散的，300多个筹资单位都有自己的价格管理，而不是全国一个价格体系。有的省参考2001版医疗服务项目，3966个项目；有的省参照2012版的，9360个项目。但也只是参照而已，实际上各个地方现在实际执行的医疗服务项目有3000多个的，还有15000多个的。另外，价格项目的名称、价格项目的定义、项目的内涵、项目的费用范围，都是不一样的，差异非常大。

这时候，国家必须要出台一些针对价格项目统一的政策。今后，我判断医疗服务项目要经过国家统一规范，然后给地方一定的价格标准定价权，但要依据国家或省级的统一比价标准。价格改革在前，支付DRG改革在后，我想这样应该是比较合理的。

体系的第二个因素是形成与调整机制。我们价格到底怎么形成，服务能力、技术难度、风险系数、耗材、折旧的制定依据什么，医疗项目间价格之间的比价关系是什么，如何启动动态调整，这些都必须要讲清楚。

第三，作价方法，比如以DRG的方法支付，什么项目要在支付体系之外，不同的状况采用什么不同的支付方式，这些也要考虑。第四是监管体系。

罗列一下这几年医疗服务价格改革的相关文件，从2015年开始，每年都有新文件发布，但实际执行情况与文件要求还是有一定距离。比如有文件提出来，以成本和收入结构变化为基础进行价格动态调整，但实际没有很好实现。有的文件还提到，公立医疗机构的医疗服务项目要实行分类管理，提出了一些很好的分类管理比价关系，以及项目管理、定价方式、监管、薪酬制度、支付方式，都讲到了。但实际上，政策的落地情况和设想中差距是比较大的。

因此，今年8月25日，国家医保局、卫健委联合发布的深化医疗服务价格文件，有非常重大的意义。医保局成立接近三年了，这个时间点出价格改革方案，虽然不能说早，但也是非常有必要。

谈到医疗价格存在的主要问题，第一是项目规范不统一的问题，这个刚刚已经谈到了。

第二，价格水平和地区、项目间比价关系不合理。同一个地方，有的简单手术的项目比复杂手术项目的价格可能还高，地区和地区之间比价的不合理程度更加严重。成本核算基础薄弱，缺乏成本要素的标准口径。

第三，价格动态调整触发机制不健全，有的还在执行2001年的价格，有的执行2010年的价格，有的调整比较多。什么时候应该调整价格，触发机制不明确，全靠领导发话。

其他问题，还有价格的资源配置、杠杆作用不明显，对新技术和新业态的促进作用滞后，等等。

另外，调价时也会存在问题。第一，调价往往是强调要以成本定价，实际上往往只是基数加增幅。“成本”讲讲容易，但医疗服务的成本和药品的成本一样，核算起来是很难的，必须有标准路径。但只有成熟的东西可以有标准，在中国，有的医生是博士，有的医生是本科及以下，服务质量有差异，很难去计算标准。

第二，调价强调“有升有降”，实际是只升难降。

第三，强调结构优化，但是往往偏重物化项目，技术劳务价值不太重视。

第四，强调切断利益，实际上有些利益关系很难切断。

总体来说，第一，我们的价格决策比较滞后，没有好的机制去规定新技术、适宜技术以及淘汰落后技术。一项技术算不算新技术，要跟老技术进行比较，还要比老技术有更好的成本效果，才算是新技术，比如最近国家CDE发布的一个以临床价值为导向的肿瘤药物评价体系。至于新技术怎么定价、怎么支付，改革现在还是比较落后的。第二，定价的基础不够扎实，成本核算基础薄弱等等。

改革内涵：“腾笼”后，

“换”到第三次才是医疗服务价格调整

新文件坚持以临床价值为导向，以医疗事业发展规律为遵循，同时要更好发挥政府作用、医疗机构充分参与、体现技术劳务价值的医疗服务价格形成机制，这两个指导思想是非常好。

总体思路提到，要调控医疗服务价格总体水平；探索政府指导和公立医疗机构参与相结合的价格形成制度，必须要和医疗机构结合；建立灵敏有度的价格调整动态机制；强化大数据信息化作用。

改革的目标是用3到5年探索，形成可复制可推广的医疗服务价格改革。现在已经选了5个试点城市，苏州、厦门、赣州、唐山、乐山（两山两州一门）来进行试点。

整个服务价格改革的理念出来，也回答了“腾笼换鸟”的问题：我们带量采购，节省下这么多钱，到底换什么用？以我的解读，不一定说带量采购省下来的空间大部分就是用于调整医疗服务价格，总体我想要“换三只鸟”。

第一，要让老百姓得益，减轻老百姓的负担。第二，扩大保障的范围和内容。比如创新药、慢病药品，原来不能报销的，纳入报销。

第三只鸟，才是医疗服务价格。医疗服务价格肯定要考虑分类，普通型的、复杂型的，以及市场调节型的。

价格要发挥三大作用。第一，技术劳务价值的“度量衡”。我们每千人拥有的护士数是3个多一点，和美国比差五六倍，体验度不可能好，护士太少了。护士为什么少，是不是护理服务的价格有问题？还有复杂手术、中医、折旧问题等等。

第二个要成为优化资源配置的“信号灯”。这次提出来要把价格分成复杂型、通用型，今后往上调的可能是复杂型，通用型不调或者往下调。第三就是要医院练好内功的“助力器”。

整个医疗服务价格的政策里面有提到了五个机制，五个机制形成闭环，内容非常具体。

第一个机制要设立目标导向的价格项目管理，今后所有服务项目的名称、内涵、比较关系可能要全国统一，国家会出台新增医疗服务项目的管理原则，地方再去具体操作。项目管理的核心要点是技耗分离、产出导向。一个项目里，耗材花多少钱、技术劳务花多少钱要分清楚，一旦设备采购降价了，整个项目就可以降价，耗材也一样。

第二个机制，建立可持续的价格管理的总量调控机制。“腾笼换鸟”，医保局为什么会不愿意把笼子腾出来调整医疗服务价格？他们可能觉得整个医疗服务的费用年增长百分之十几，比GDP增长高这么多，为什么要调整医疗服务价格；现在医务人员工资待遇高了还是低了？这些问题回答清楚了才能调价。

第三个机制，要建立规范有序的价格分类型。通用型的用政府指导价，围绕统一标准活动，构建起稳定规范，具有普遍性的全国性、区域性的价格体系，要管好、管到位，起到压舱石、稳定器的作用；复杂型，政府和医院协商形成价格，要管住调价的融资和赤字，总额要控制住；特需服务和试用期内的新增医疗服务项目用市场调节价，对企业来说，市场价实际上是一种机会。

第四个机制，建立灵敏有度的价格动态调整机制。价格怎么动态调整，必须要有一定的指数，通用型医药服务价格参照收入和价格指数进行调整，即若收入上升，通用型也上升；复杂型医疗服务项目，根据技术难度、风险系数、投入价值评估，如果超过一定程度就可以启动调动机制。还有，比如说医疗费用增长比例低于多少、整个工资水平达到多少、整个医院的亏损面到多少可以触动，都要考虑。

第五个机制，建立严密高效的价格监测考核机制。要加强价格成本监测、加强价格改革评估，加强价格的责任考核制度。

另外，要形成价格管理的三个支撑体系。第一个支撑体系要优化医疗服务价格管理的权限配置，国家、省、地级市和筹资单位，怎么去进行权限分配，必须要明确。第二要完善制定和调整医疗服务价格的规则程序。第三要加强医疗服务价格管理的能力建设。

同时，还要统筹推进五个配套改革，第一个要深化公立医院综合改革，第二要推进医疗行业的综合监管，第三要完善政府投入机制，第四要规范非公立医疗机构的价格。第五是衔接医疗保障的制度改革。这五个配套改革措施要协同发展。

组织选择了5个地区开展了试点，要加强组织领导、稳妥有序地推进试点、做好宣传引导，精心组织实施。

医保支付问题与展望：

寻求八方的利益公约数

我认为，医保支付目前存在几个主要问题，第一，现行进行预算总额控制，但没有和医疗质量、患者的健康结果等关键指标相挂钩。第二，按病种付费DRG支付所占的医保费用比重不高，对医院的影响不大。第三，主动战略性购买非常罕见，支付引导正向激励机制还不足。第四，还没有建立预防、治疗、康复为一体的多元复合支付制度。

价格和支付引导资源配置和利用也存在问题。宏观上医疗资源配置倒三角，分级诊疗不理想，而且“十四五期间”很严重，本来应该是配置医生，我们现在配置床位资源；本来应该加强基层医疗，现在实际上是在加强三级医疗；中观上，科室间资源配置不合理，儿科、病理及微生物供给短缺；微观上，服务项目利用驱利，医疗资源浪费和不合理使用广泛存在。

时间关系，大家可以看看这张图，实际上医务人员觉得自己的技术劳务没有很好地体现，部分价格低于价值。患者也觉得现在医疗费用负担不起，各个部门的诉求也不一样。怎么去找到8个利益相关者的最大公约数，这就是我们医疗服务价格要做到的。

根据医疗服务价格改革，谈一谈支付制度改革趋势。首先，今后医保越来越要体现战略性购买，要去购买一些高价值、高性价比的项目，向所谓的价值医疗转化，追求参保人群健康结果的最大化。老百姓去看病，实际上是在购买健康，但现在支付是按照治疗过程、而不是按照结果和健康。

第二，我们整个支付制度改革，要从服务量为基础，转变到关注诊疗过程，最后以价值临床价值为导向；从关注单个医疗机构，向关注整体的体系效益转变；从为疾病治疗付费，向为人群健康付费。

谈到DRG，DRG当然是支付方法的主要手段。DRG分组，准确定价是关键，但现在价格医疗服务项目价格还没有改革。我们不能神话DRG，因为DRG是根据疾病状况来支付，而不是治疗效果，这本身是有一定缺陷的。病人出院时是走着出去的、跑着出去的，还是躺着出去的，根据治疗效果减去治疗前的状况付费，才是合理的。

医保支付改革有三重境界，第一，微观上的临床境界，追求临床药品和治疗策略的最优。

第二，追求中观上的经济价值，单个医疗机构以健康结果为目标高效运转，不同种类和层级医疗机构有效分工合作，医疗卫生服务体系高效整合。我们现在医生忙得要命，上午7点干到晚上7点，但人群患病率、发病率没有很好控制住。医疗机构微观高效率与卫生体系宏观高效运转怎么实现，是我们要认真考虑的。

第三个境界，要追求社会价值，实现整体卫生健康资源的合理配置，最大程度提升人群健康，这就是我们改革的最终的目标。

医改要取得最大的成就，第一要建立正向的激励机制，现在是医院花钱花得越多，补偿得越多，应该让医生“赚不生病的钱”，实现正向激励机制。第二要设立个人自付封顶线，解决看病贵的问题。第三要加强价格杠杆作用，提高战略性购买效率。第四要有利用价值医疗的手段，让我们“医疗保险”尽快向“健康保险”转变。这样我们整个医改才能率先、突破、示范、引领。

我今天就讲这些，不一定完全对，很多是我们研究的结果，有不当之处敬请大家批评指正，谢谢大家。

* 本文根据讲者主题分享整理，未经本人审阅。请相关各方在采用或者以此作为决策依据时另行核查。