ALT正常的初治慢乙肝患者有相当一部分有显著肝脏组织学改变

编者按：在慢乙肝患者中，ALT水平正常的初治患者常常被忽略，因为人们往往认为这部分人群肝脏病变并不严重。然而，近年来临床上却发现这部分人群仍有肝组织学进展，我国的2019年《慢性乙型肝炎防治指南》也明确提出对HBV DNA阳性、ALT正常的部分患者也应积极进行抗病毒治疗。

最近北京大学第一医院王贵强教授团队发表在Journal of Clinical and Translational Hepatology上的荟萃分析结果进一步证实了这一事实：ALT正常的初治慢乙肝患者中，约有1/3的患者出现明显的组织学改变，有些甚至出现肝硬化。

研究方法

本研究通过在Medline、Embase和Cochrane数据库上，以“Chronic hepatitis B (慢性乙型肝炎) ”、“liver biopsy (肝活检) ”和“alanine aminotransferase (丙氨酸转氨酶) ”作为关键词，对截止2020年1月10日发表的研究进行检索，确定有肝活检数据的研究。最终纳入19篇研究 (包括2771名参与者) 进行荟萃分析。最终确定血清ALT水平正常的初治慢乙肝患者发生显著的肝脏炎症、纤维化和肝硬化的比例，并分析显著的肝脏组织学改变的危险因素。

数据特征

在这19项研究中，有7项是前瞻性研究，13项是来自亚洲地区的研究。每项研究所包括的总人数差异较大，中位数为120人 (从59人到455人不等) 。最年轻的平均年龄为23.8 ± 6.7岁，最年长的平均年龄为50.0 ± 15.0岁。中位男女比例为1.9。只有1项研究没有报告HBV DNA数据，其余18项研究中72.2% (13/18) 的平均HBV DNA水平 > 6 log10 IU/mL。所有的参与者都是ALT正常的初治慢乙肝患者，并且有肝活检数据。采用Scheuer’s、Ishak、Knodell和Metavir 4种不同的评分系统评估肝脏病理改变。

1 ALT正常的初治慢乙肝患者发生显著的肝脏病理学变化的比例较高

在这19项研究的2771名ALT正常的初治慢乙肝患者中，发生显著炎症、纤维化或肝硬化的比例分别为35% (95% CI, 27%-43%)、30% (95% CI, 25%-36%) 和3% (95% CI, 1%-5%)；在HBeAg阳性和HBeAg阴性患者之间，三者的比例均无显著差异 (P = 0.806、0.255、0.571)。

ALT正常慢乙肝患者发生显著的肝脏病理变化的比例

(A) 炎症分级≥2. (B) 纤维化期≥2. (C) 肝硬化

2 在ALT正常的初治慢乙肝患者中，年龄较大与显著肝纤维化及肝硬化相关

在不同亚组中，中重度肝脏炎症的发生比例无显著差异；而 ≥ 40岁人群发生显著纤维化的比例 [44% (95% CI, 31%-57%) ] 是 < 40岁人群 [26% (95% CI, 20%-32%) ] 的近两倍，并且通过亚组分析 (P = 0.012) 和Mate回归分析 (P = 0.009) 均有显著差异；≥ 40岁人群的肝硬化比例 [4.8% (95% CI, 0%-19.2%) ] 比 < 40岁人群 [1.8% (95% CI, 1.1%-2.6%) ] 的显著更高 (P < 0.001)。

不同亚组中发生中度至重度肝脏炎症的比例

不同亚组中显著肝纤维化的比例

不同亚组中肝硬化的比例

肝霖君有话说

人们往往认为ALT正常的初治慢乙肝患者仅需要观察而无需进行治疗，目前对于这部分人的关注度显著提升，该研究发现在ALT正常的初治慢乙肝患者中，约有1/3的患者出现明显的组织学改变，有些甚至出现肝硬化，40岁以上人群发生显著纤维化和肝硬化的比例是 < 40岁人群的近两倍。前不久，庄辉院士团队也发表了相关文章，结论相似 (相关链接) 。ALT虽然在评价慢性肝病方面具有简单、快速的优势，但影响血清ALT浓度的因素太多，反映肝脏炎症的特异性并不高，尤其是当其他肝脏疾病或全身性疾病累及肝脏时，ALT的局限性更为明显。因此被明确诊断为慢乙肝患者，即使ALT正常，如果其他条件允许，可尽早积极地进行抗病毒治疗，争取达到临床治愈，进而阻止肝脏组织学进展。

参考文献：

Zhang Chi, Li Jia-Wen, Wu Zhao et al. Significant Histologic Changes Are Not Rare in Treatment-naive Hepatitis B Patients with Normal Alanine Aminotransferase Level: A Meta-analysis[J]. J Clin Transl Hepatol, 2021, 9: 615-625.

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