CIDP定义及分型

慢性炎性脱髓鞘性多发性神经根神经病（chronicinflammatory demyelinating polyradiculoneuropathy，CIDP）是一类由免疫介导的运动感觉周围神经病，其病程呈慢性进展或缓解复发，多伴有脑脊液蛋白-细胞分离，电生理表现为周围神经传导速度减慢、传导阻滞及异常波形离散，病理显示有髓纤维多灶性脱髓鞘、神经内膜水肿、炎细胞浸润等特点。CIDP属于慢性获得性脱髓鞘性多发性神经病（chronic acquired demyelinatingpolyneuropathy，CADP），是CADP中最常见的一种类型，大部分患者对免疫治疗反应良好。

CIDP包括经典型和变异型，后者包括：

纯运动型（pure motor CIDP）、

纯感觉型（puresensory CIDP）、

远端获得性脱髓鞘性对称性神经病（distal acquired demyelinating symmetric，DADS）

多灶性获得性脱髓鞘性感觉运动神经病（multifocal acquired demyelinating sensory and motor neuropathy，MADSAM，或Lewis-Sumner综合征）、

局灶型（focalCIDP）等。

CIDP起病隐匿，症状进展常在8周（或2个月）以上。但仍有约18%的患者呈急性或亚急性起病，症状进展较快，在4-8周内即达高峰，且对激素治疗敏感，这部分患者目前仍倾向归类于CIDP，称作急性起病的CIDP（acute onset CIDP，A-CIDP）。CIDP可分为慢性进展型和缓解复发型。发病年龄轻的，缓解复发型多见，预后较好；发病年龄大的，慢性进展型多见，预后较差。

一、经典型CIDP

经典型CIDP约占50%以上，主要表现为对称的肢体无力、感觉异常，偶可伴脑神经受累、自主神经症状和震颤。

1.运动症状：无力多累及四肢的近端和远端，但以近端肌无力为特点。四肢反射减低或消失，其中踝反射消失最多见。

2.感觉症状：主要表现为四肢麻木，罕见疼痛，体检时可有手套袜子样感觉减退，肢体的本体觉和振动觉减退，严重时出现感觉性共济失调、步态异常和Romberg征阳性。

3.脑神经症状：CIDP的脑神经受累较少，面瘫仅占4%-15%，眼肌麻痹占4%-7%，支配延髓肌的脑神经也偶可累及。可出现视乳头水肿。

4.自主神经症状：可表现为体位性低血压、大小便障碍和心律紊乱。CIDP中严重的自主神经症状比较罕见。

5.肢体震颤：以双手震颤为主，有报道高达一半CIDP患者可出现此症状，机制不明，可能与深感觉受累有关。震颤呈对称或不对称，多表现为姿势性和（或）意向性震颤，频率多3-5Hz。该症状在朗飞结旁抗体-神经束蛋白155（neurofascin155，NF155）抗体阳性的CIDP患者中比较突出。

二、变异型CIDP

1.纯运动型：小于10%，仅表现为肢体无力而无感觉症状，激素治疗可能加重。

2.纯感觉型：约占10%-30%，仅表现为感觉症状，如麻木、疼痛、感觉性共济失调等。2010年欧洲神经科学协会联盟（European Federation ofNeurological Societies，EFNS）关于CIDP的诊断标准中，纯感觉型CIDP还包括慢性免疫性多发性感觉神经根病（chronic immune sensorypolyradiculopathy，CISP）。大多数感觉型CIDP患者的电生理存在亚临床运动受累，随访若干年后部分患者出现运动症状。

3.DADS（远端型CIDP）：约占10%，肢体的无力和（或）感觉障碍相对局限在肢体远端。

部分以DADS为临床表型的周围神经病可检出IgM型M蛋白（多为抗髓鞘相关糖蛋白抗体，MAG），大约2/3的患者有IgM副蛋白血症性神经病。带有IgM副蛋白和抗MAG抗体的远端神经病变，即抗MAG神经病，被认为不属于CIDP范畴，因为大多数患者具有特定的电生理和病理结果，并且对静脉注射免疫球蛋白（IVIg）或皮质类固醇无反应。而不伴M蛋白的DADS属于CIDP变异型，对免疫治疗敏感。NF155抗体阳性的CIDP患者临床以此型多见。非IgM型单克隆球蛋白可存在于各种周围神经病的表型中，从长度依赖性感觉运动轴索性周围神经病到经典的CIDP (运动明显，近端远端均受累)均可出现。IgG型MGUS和IgA型MGUS无差异。在CIDP中, 伴或不伴M蛋白，对治疗的反应也类似。因此，有文献提出，除了POEMS综合征或AL淀粉样变性，IgG或IgA型M蛋白的发现可能真是一种巧合，与周围神经病无关。

4.MADSAM或Lewis-Sumner综合征（多灶型CIDP）：约占15%，主要表现为不对称的感觉运动周围神经病，临床颇似多灶性运动神经病（multifocal motor neuropathy，MMN），但存在感觉症状，且未发现神经节苷脂GM1抗体滴度升高。上肢常早于下肢受累，相对进展缓慢，可伴面瘫等脑神经症状。电生理检查可见多灶性运动和感觉神经传导阻滞。

5.局灶型：约占2%，多累及单侧臂丛或其分支，如若疼痛起病，临床与臂丛神经炎很相似，但局灶性CIDP电生理表现为传导阻滞。

三、郎飞结抗体相关CIDP

1、NF155抗体相关的CIDP约占7%，抗体以IgG4亚型为主。该类型多以青年起病，平均年龄在30岁左右，男性相对多见。其主要临床特征是远端麻木无力，同时伴有共济失调和震颤。此外，另一突出特点是肢体远端姿位性或意向性震颤，其原因可能是抗NF155抗体与小脑浦肯野纤维和颗粒层结合，因而出现低频的粗大震颤表现。脑脊液蛋白含量明显升高。电生理表现为脱髓鞘改变。影像学可见神经根增粗。由于抗体以IgG4亚型为主，因而丙种球蛋白疗效差（注：IgG4抗体较少结合Fc受体，且不参与不补体激活途径，6版免疫学P41。），血浆置换有效，激素部分有效。

2、CNTN1抗体相关的CIDP约占2.4%，抗体同样以IgG4亚型为主。该类型起病年龄较晚，老年人多见。临床表现为快速进展的运动障碍，常被误判为吉兰-巴雷综合征（GBS）。可伴感觉性共济失调。电生理检查以脱髓鞘为主，可有早期轴索损害。血浆置换有效，激素部分有效，丙种球蛋白疗效差。

3、Caspr1抗体相关的CIDP：Caspr1位于结旁区的轴膜端，关系到神经元电压门控离子通道的正确定位，是细胞动作电位的重要调节因子。本类型患者的临床表现未出现意向性震颤或小脑共济失调，而以严重的神经性疼痛为主；神经活检并未显示出典型的脱髓鞘特征，但在腓肠神经和皮肤真皮神经纤维中却发现了副神经节区域的严重破坏和节间隙的拉长，以及钠离子通道的弥散，这可能是朗飞氏结神经传导受损的形态学表现，即强调了朗飞氏结是本组患者的发病部位；治疗方面表现为对利妥昔单抗治疗反应良好。

四、总结