腔静脉滤器的前世今生

 背景

美国总统尼克松，也是第一个访问中国的美国总统，中美建交也是从尼克松时代开始。他在欧洲访问期间出现了下肢深静脉血栓，当时他的私人医生为了防止他的栓子脱落造成肺栓塞，就对其进行了一侧的髂静脉结扎。这在当年已经是非常先进的医疗条件，治疗观念也非常积极。所以过去通过髂静脉结扎、下腔静脉结扎或者下腔静脉夹等方式来缩小下腔静脉，目的在于减小腔隙防止血栓通过下腔静脉到肺内造成肺动脉栓塞。对于这些勇于尝试各种方法来预防肺动脉栓塞的先辈们，我们要向其致敬，但这些方法都存在很大问题：以下腔静脉结扎为例，我们要解剖、开腹，暴露下腔静脉进行结扎，一方面手术创伤性大，另一方面还是存在肺动脉再次栓塞的风险。

腔静脉滤器植入指数作为一种微创技术，已经成为VTE患者首选的治疗方式之一。如今的介入放射学已经成为内科治疗、外科治疗后的第三大临床诊断、治疗手段，而广泛用于临床。肺动脉栓塞是下肢深静脉血栓形成最严重的并发症，下腔静脉滤器是其最有效的预防方法之一。腔静脉滤器是干啥的？通俗讲就是：腔静脉滤器是用来预防下肢深静脉血栓脱落回心造成肺栓塞的器械。本文就来介绍下腔静脉滤器的历史。

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什么是静脉血栓栓塞症（VTE）？

8-19世纪的欧洲，是个金碧辉煌的时代。在工业革命的巨大生产力发展的推动下，无论是科技文学还是医学领域的各个领域，都有无数大师涌出。Rudolf Virchow也不例外。Virchow1821年出生于一个德意志的农民家庭。即便如此，他从小就展示出惊人的学习天赋，1839年高中毕业就学完了希腊语、拉丁语、英语、德语、法语、希伯来语，并在同年以全额奖学金进入了柏林的一所医学院就读。无论你学没学过医，都应该听说过一个理论叫做——久坐对身体不好。其实这是有道理的。Virchow在经过大量肺栓塞的尸检后，1856年Virchow教授首次提出了“血栓形成”的概念，提出了血管壁损伤、血流异常、血液高凝是血栓形成的三大要素。一百六十年来，该理论仍在一直指导着血栓疾病的医学实践。

静脉血栓形成的病因为静脉血流滞缓和血液高凝状态是两个主要原因。单一因素尚不能独立致病，常常是两个或3个因素的综合作用造成深静脉血栓形成。1.静脉血流滞缓    2.静脉壁的损伤    3.血液高凝状态。

为了纪念病理学之父——Rudolf Virchow（中文译魏尔啸）。人们将10月13日定为“世界血栓日”这一天也是在1856年首次提出“血栓形成”概念。一个小小血栓，何以能拥有专属于自己的节日呢?（毕竟还没有世界感冒日……）足见血栓之常见，及其危害之大了！

静脉血栓栓塞症（VTE）包括深静脉血栓DVT，肺动脉栓塞症（PTE）。DVT与PTE是VTE在不同阶段、不同部位的表现。人体下肢静脉血液的回流，主要依靠于腿部肌肉泵的作用，通过腿部肌肉的收缩以及静脉瓣膜的单向阀门开关，促使下肢血液回流到心脏。由于各种原因导致下肢活动减少或制动时，血流就会减慢，下肢血液聚集而形成血栓，临床上称之为“深静脉血栓形成DVT”。下肢深静脉血栓形成后，因新生血栓容易脱离静脉壁，随血流进入到右心室，加之右心室收缩，将其推入肺动脉，从而发生一系列的症状甚至导致猝死，临床上称之为肺栓塞PE。

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腔静脉滤器置入历史。

下临床表现突发胸痛、胸闷、呼吸困难、紫绀，严重者出现休克，病死率30%。急性大面积肺栓塞是患者猝死的常见原因之一，肺动脉栓塞的栓子75~90%来源于下肢深静脉和盆腔静脉丛内的血栓。美国2010年的数据，肺栓塞年发病率60万，病死率25%~30%（15~20万/年）。我国随着社会人口老龄化，肺栓塞的发病率也呈逐年上升趋势。

为了预防下肢静脉的血栓脱落回心造成肺栓塞，临床专家们最开始采用的是静脉结扎术。1874年，JoneHunter实施了第一例股静脉结扎术。20世纪40年代中期Ochsner、DeBakey、O’Neal采用下腔静脉结扎术来预防肺栓塞。第一个出现的腔静脉滤器是Mobin-Uddin，不仅无需开腹，还可以通过介入技术直接穿刺置入。但当时的滤器设计粗糙、材料很差，1960年上市后报告了100例病人的临床应用结果显示，病人死亡率高达40-50%，这一死亡率促使大家对滤器进行不断的改革。经过多年的改进，滤器从永久性到可取出，再从可取出进一步分为临时性，可转换型滤器等，从材料、设计以及理念都在不断变革，但万变不离其宗，滤器的本质就在于通过滤网拦截防止4mm以上的血栓通过，因为造成肺动脉最小分支阻塞的血栓直径为6mm，所以滤网始终秉承这一设计理念。MOBIN-UDDIN过滤伞出现，开启了滤器应用的新纪元。

我国统计了10年期间，全国共计53家三甲医院医疗中心滤器应用的数据，其中26家为血管外科，27家为介入科。总计共置入滤器4万多个，相较于美国年均十几万的滤器数量而言，相差悬殊，说明我国对滤器的应用指征把握非常严格。53家医疗中心，10年间一共诊断了17万多的VTE病人，当时查资料做统计还是颇费了一番功夫，而这17万多的患者中整体的滤器置入率超20%，入院滤器置入率更是高达46-48%，这是因为：第一，53家医疗中心的VTE病人收入院时病情都较重，已有症状；第二，很多病人至少有一项VTE高危因素，具有肺动脉栓塞的高风险；第三，入院病人需要进行治疗，包括取栓、急性血栓清除、溶栓或者同时需要处理髂静脉等，在这过程中我们都需要滤器的保护，这就是滤器的重要性。

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腔静脉滤器分类？

经过50余年的发展滤器按照植入时间的长久滤器基本分为永久滤器、临时滤器、可回收滤器三类。   

永久滤器  

研究证实，与单纯抗凝治疗相比，永久性滤器植入后DVT患者PE发生率有所降低，但静脉血栓形成的几率显著增加；同时永久性滤器植入后需终身抗凝。永久性滤器比较适合高龄、有明确引起VTE的原发病（如易栓症、免疫性血液高凝）同时这些原发病难以解除者、长期抗凝禁忌（如血友病）、患有肿瘤性疾病预期生存时间较短的VTE患者。

永久性IVCF主要用于晚期肿瘤伴VTE、难治性易栓症、高龄（80岁以上）VTE患者。（1）TrapEase Filter（TEF）：可经两侧股静脉和颈内静脉置入；（2）LP-VenaTech Filter（LP-VTF）：可经两侧股静脉置入，也可经右侧颈内静脉或两侧锁骨下静脉置入。

临时滤器

为了既发挥滤器预防肺栓塞的优点又能够避免滤器诱发血栓的风险，发展出了临时滤器，即在病人下肢深静脉血栓的急性期置入滤器，而在急性期过后，血栓脱落的风险减小时再将滤器取出。主要用于创伤后预防PE，通常经右侧颈内静脉置入，滤器与留置管相连，留置管的上端与埋在皮下的橄榄状锚索相连。LGT-TFⅡ设计置入时间为6周。

可回收滤器  

本类滤器置入后可在规定的时间窗内取出，如不取出则成永久性滤器，临时滤器虽然降低了血栓的风险，但是临床管理繁琐，因此研发出了方便管理、并发症少的可回收滤器。目前临床应用的大多数滤器都是可回收滤器。

1.伞形可取出滤器：可用于急性VTE或为预防致命性PE，且需滤器保护的周期为数周（通常为2周）至数月者。（1）Günther Tulip Filter（GTF）：为最早用于临床的伞形可取出滤器，可经两侧股静脉或颈内静脉置入。取出时间窗多数文献报道为数周至数月。（2）Celect：为GTF的更新换代产品，其置入和取出途径均同GTF。Celect的可取出时间窗较GTF长，在1项前瞻性、多中心注册研究中，其平均取出时间为179 d[36]。（3）Denali：可经两侧股静脉和颈内静脉/锁骨下静脉置入[37-39]。经股静脉入路的外包装盒为紫红色，经颈内静脉/锁骨下静脉入路为蓝色。在一项前瞻性、多中心研究中，其平均取出时间为200.8 d。（4）Option：置入途径同其它伞形可取出滤器。在一项多中心研究中，平均取出时间为67.1 d。

2.梭形可取出滤器：可用于急性VTE且需滤器保护的周期为2周内的患者。（1）OptEase：可经两侧股静脉和颈内静脉/肘前静脉置入。经股静脉入路的滤器贮藏管标有绿色箭头和文字，经颈内静脉/肘前静脉入路的滤器贮藏管标有蓝色箭头和文字。经股、颈内静脉入路的输送鞘长度为55 cm，经肘前静脉入路的输送鞘长度为90 cm。OptEase滤器置入后可在12d内经股静脉取出。（2）Aegisy[26]：可经两侧股静脉置入。置入前需对螺纹连接安全性能进行检查，通常宜旋开半圈，以防止滤器与推送钢缆拧旋过紧，影响释放。后撤输送鞘，滤器展开后可核对位置，如位置不满意，可将滤器收回鞘中，重新定位并释放。释放滤器时，逆时针旋转钢缆，滤器即可与输送钢缆脱开。Aegisy滤器置入后可在12 d内经股静脉取出。（3）Illicium：外形与Aegisy滤器类似，其置入途径、释放方法和取出途径同Aegisy滤器。Illicium滤器取出时间窗亦为12 d内。

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滤器置入的适应症

1、已经发生肺动脉栓塞或下腔静脉、髂股腘静脉血栓形成的患者有下列情况之一者。 

A. 存在抗凝治疗禁忌症者。         

B. 在抗凝过程中发生出血等并发症者。         

C. 经充分抗凝治疗仍复发肺动脉栓塞和各种原因不能达到充分抗凝者。         

2、肺动脉栓塞，同时存在下肢深静脉血栓形成者。 

3、髂、股静脉或下腔静脉有游离血栓或大量血栓。         

4、诊断为易栓症且反复发生肺动脉栓塞者。 

5、急性下肢深静脉血栓形成，欲行导管溶栓或血栓清除者。

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相对适应症：预防性植入

1、严重创伤，伴有或可能发生下肢深静脉血栓形成。 包括： 

A. 闭合性颅脑损伤。         

B. 脊髓损伤。         

C. 下肢多发性长骨骨折。         

2、临界性心肺功能储备伴有下肢深静脉血栓形成。 

3、慢性肺动脉高压伴高凝状态。 

4、高危因素患者，如肢体长期制动、重症监护患者。 

5、高龄、长期卧床伴高凝状态。

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滤器置入的禁忌症

绝对禁忌证

1.慢性下腔静脉血栓，下腔静脉重度狭窄者。

2.下腔静脉直径超过所备用滤器的最大适用直径。

相对禁忌证

1. 严重的大面积PE，病情凶险，已生命垂危者。

2. 伴有菌血症或毒血症。

3. 未成年人。

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