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喝水预防肾结石：自来水与瓶装水，软水与硬水，有区别吗？

2021

12/06

医学镜界

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临床工作中经常有患者疑问：水质对结石形成有影响吗？患者常常以自己增加的饮水量来证明水的硬度对结石形成是有影响的。虽然尿路结石的病因是多因素的，但普遍推荐高液体摄入量。

编者按

临床工作中经常有患者疑问：水质对结石形成有影响吗？患者常常以自己增加的饮水量来证明水的硬度对结石形成是有影响的。虽然尿路结石的病因是多因素的，但普遍推荐高液体摄入量。英国国家卫生与健康照护优化署（NICE）尿路结石最新指南建议成人每日饮水量应在2.5-3L^[1]。但尚无指南推荐喝什么水最好，那么水的硬度对尿路结石复发有影响吗？

对此，发表于《BJU International》杂志题为《Water to prevent kidney stones: Tap vs. bottled; Soft vs. hard – Does it matter?》的文章对水的硬度与尿路结石的关系作了述评。

硬水与软水的区别

同一国家不同地域的自来水中，矿物质和电解质的含量差别很大。水的硬度由多价阳离子（主要是钙和镁）的浓度决定。硬水存在于白垩和石灰岩地质区域，比软水含有更高的碳酸钙（CaCO₃）浓度。根据世界卫生组织（WHO）定义，软水CaCO₃浓度为60mg/l，很硬水（very hard water）CaCO₃浓度＞180mg/l。CaCO₃在消化道等弱酸环境下分解为Ca²⁺和CO₃^2-，游离Ca²⁺被利用并有助于每日钙的摄入。

水的硬度对尿液成分和结石复发有何影响？

一项纳入18例草酸钙结石患者的双盲、随机交叉研究表明，与饮用软矿泉水（soft mineral water）（Ca 22ml/l）或当地自来水（Ca 63±8mg/l）相比，饮用硬矿泉水（hard mineral water）能够显著增加尿钙浓度（尽管草酸排泄无变化）^[2]。水的硬度是否能够单独影响结石复发具有推测性。原本认为更多的碱性水可以增加尿枸橼酸的排泄，但在该研究中并未出现。

Mirzazadeh等通过控制摄入软水、中等硬度（moderate hardness）自来水以及矿泉水，比较了15例结石患者和14例无结石者的24小时尿液^[3]。在结石患者中，增加饮用水硬度会升高尿钙水平。

然而，队列研究并未显示不同硬度的水对结石的形成有差异。Schwartz等比较了3270例含钙结石患者，查看了这些患者的地理位置及当地水的硬度^[4]。由于水的硬度不同，24小时尿钙排泄量显著不同，并与水的硬度呈正比（p＜0.0002）。随着水的硬度增加，尿枸橼酸（作为结石抑制剂）排泄量也增加。水的硬度与尿中镁、草酸、尿酸的含量无关。软水区域与硬水区域患者的结石平均发病次数分别为3.4次和3.0次（p=0.0017）。

与之类似，Basiri等研究了伊朗24个省会城市水的硬度与该国1755例结石患者的关系^[5]。结果表明，尽管全国各地水的硬度差别很大，并且自来水的镁含量与结石发生率呈负相关，但水的硬度与肾结石的形成没有关系。作者指出，水的硬度只是结石成因中很小的因素。自来水并不会单独影响结石形成，但可能是结石形成的潜在诱因。

对于结石患者，矿泉水比自来水好吗？

在超市的矿泉水货架旁走上一圈，不难看出不同品牌瓶装水的矿物质含量差别很大。 Siener等研究表明，富含镁、钙以及碳酸氢盐的矿泉水会升高尿液pH值、增加尿中结石抑制剂--镁和枸橼酸的浓度 ^[6] 。尽管尿钙增加，但草酸钙的相对过饱和度降低。

若考虑到饮用硬水的时机，情况可能更加复杂。当草酸钙结石患者限制饮食中钙的摄入时，会减少钙在肠道中与食物中的草酸结合，反而更易形成结石。低钙饮食会增加尿中草酸浓度，草酸比钙更易导致结石。通过摄入标准推荐膳食钙量，可以降低草酸钙结石的复发率。那么在用餐时饮用硬水对这些患者有益吗？

市场上充斥着所谓的“高pH值”或“碱性”水。这些非缓冲溶液不能影响尿液pH值，因此对预防结石没有益处。重要的是水中可溶性无机盐的含量，而不是水的pH值。因此，在选择矿泉水时，检查碳酸氢盐的含量才是更重要的。

我需要使用滤水器吗？

为减少容器水垢形成、改善硬水口感，滤水器在硬水区域广受欢迎。家庭用滤水器可不定量去除水中矿物质。由于硬水可能对草酸钙结石患者有益，所以滤水器对这一人群可能并不是必需的。

总之，自来水硬度对含钙结石的影响是复杂的。摄入硬水可导致高钙尿症，但结石成因的其他因素可能比单独的高钙尿症有着更大的整体影响。应鼓励患者饮用当地自来水，而无需使用滤水器。如果他们确实偏爱矿泉水，那么含有高碳酸氢盐或其他碱性缓冲剂的硬矿泉水可能比软矿泉水更好。

参考文献：

1. NICE Guideline - Renal and ureteric stones: assessment and management. BJUI 2019; 123: 220-32.

2. Bellizzi V, De Nicola L, Minutolo R, et al. Effects of water hardness on urinary risk factors for kidney stones in patients with idiopathic nephrolithiasis. Nephron. 1999; 81 Suppl 1: 66-70.

3. Mirzazadeh M, Nouran MG, Richards KA, Zare M. Effects of drinking water quality on urinary parameters in men with and without urinary tract stones. Urology 2012; 79(3): 501-7.

4. Schwartz BF, Schenkman NS, Bruce JE, Leslie SW, Stoller ML. Calcium nephrolithiasis: effect of water hardness on urinary electrolytes. Urology. 2002; 60(1): 23-7.

5. Basiri A, Shakhssalim N, Reza Koshdel A, Pakmanesh H, Hadi Radfar M. Drinking water composition and incidence of urinary calculus: Introducing a new index. Iran J Kidney Dis 2011; 5: 15-20.

6. Siener R, Jahnen A, Hesse A. Influence of a mineral water rich in calcium, magnesium and bicarbonate on urine composition and the risk of calcium oxalate crystallization. Eur J Clin Nutr. 2004; 58(2): 270-6.

编译|王冬(陕西中医药大学附属医院)

编辑|榭小仙

审核|曹林