程序性间歇性硬膜外输注、患者自控硬膜外输注在分娩镇痛中的效果

背景

  椎管内分娩镇痛在全世界得到越来越多的使用。临床中常使用手动间歇性推注、连续输注、患者自控硬膜外镇痛（PCEA）或以上技术的组合来维持镇痛。与连续硬膜外输注相比，间歇性输注和PCEA已被证明可减少局麻药用量、爆发性疼痛和运动阻滞，且在使用PCEA后，麻醉医生干预更少。

  近年来，程序性间歇性硬膜外输注（PIEB）已被引入用于分娩期间维持镇痛。与连续硬膜外输注和连续背景输注的PCEA相比，PIEB可提供同等或更好的镇痛效果，局麻药用量更少，运动阻滞更轻微，产妇满意度评分更高，且麻醉医生干预更少。

  目前在许多医院，多使用低背景输注量或无背景输注的PCEA用于维持分娩镇痛，但当前鲜有报道探索PIEB与无背景输注的PCEA镇痛效果的相关研究。因此，研究者设计了这项随机、双盲、对照试验，以比较这两种维持硬膜外镇痛方法的突发性疼痛的发生率。

方法

   本研究纳入标准：ASAII级 、≥ 18 岁、宫颈扩张<7 cm即将分娩的初生妇女；排除标准：早产；多胎妊娠；对研究药物过敏；局部镇痛禁忌症；不懂荷兰语。

    患者于2016年2月至2017年2月被纳入研究（图1），130名女性被随机分成两组（PIEB组和PCEA组），每组65人。若患者愿意接受镇痛，且视觉模拟量表评分＞30 mm（VAS; 0 mm -无疼痛，100 mm –剧痛），则参与本研究。首先建立静脉通道，给予500ml林格氏乳酸钠，在L3-4或L4-5使用CSE技术开始分娩镇痛，使用18G Tuohy针、生理盐水和27G脊柱针，到达蛛网膜下腔后，注入药物罗哌卡因4.8 mg、舒芬太尼3µg共4ml的脊髓麻醉药，再将约4cm硬膜外导管放置硬膜外腔。由一名不参与数据采集的麻醉医生在硬膜外泵固定后对其进行编程。若在注入腰麻药物45min内，VAS 评分未达到 ≤ 20 mm 的女性，后续研究中将被排除。

    PIEB组和PCEA组使用0.12%罗哌卡因+ 0.75 µg/ml舒芬太尼进行维持，在穿刺后15 min启动泵注。PIEB组在泵启动30 min后给予单次剂量10ml，后续每小时给予10 ml单次剂量，并复合按需自控硬膜外镇痛给予5ml单次剂量，锁定时间20min；PCEA组，自控给予5ml单次剂量，锁定时间12min。两组最大容量均为25 ml/h。PIEB和PCEA单次剂量给予的滴注速度为250ml/h。患者和研究人员对分组均不知情。

    主要研究结果是观察突发性疼痛的发生率，定义为：在至少一次PCEA自控给药后，VAS评分>30 mm且要求额外镇痛。如果发生突发性疼痛，硬膜外额外注射8ml镇痛剂量，20min后，若VAS评分仍为> 30 mm，则给予补充；若第二次加药后VAS评分仍为> 30 mm，则认为硬膜外导管放置失败，排除该例，并放置新的硬膜外导管。VAS评分在穿刺后半小时内每5min记录一次，在后续半小时中每15min记录一次，在穿刺后1h至分娩前每小时记录一次。

    在宫颈完全扩张时进行抬腿试验：患者被要求闭上眼睛，依次抬起两条腿呈45度角，保持伸直持续4s，运用最新Bromage评分(1 -完全运动阻滞；2 -几乎完全的运动阻滞，患者只能移动脚；3 -局部运动阻滞，患者膝部活动自如；4 -可发现髋关节屈曲无力，患者能够抬起腿，但不能保持抬起；5 -未发现髋关节屈曲无力，患者能够抬腿≥10秒；6 -无虚弱)进行评估，并记录孕产妇心率和无创血压。研究中，使用 VAS评分记录产妇产后1h和24h满意度（0 mm -完全不满意，100 mm -非常满意）；记录分娩后24h内发生的副作用，如恶心，呕吐或神经功能障碍；运用相关统计学比较每个时间点的组间疼痛评分以及平均VAS疼痛评分随时间的变化。

▲ 图 1:研究流程图

结 果

患者基本情况和VAS评分

   两组孕产妇入组时的基本情况和VAS评分比较见表1。在都要求硬膜外镇痛情况下，两组患者最初疼痛评分相似（见表1）。

▲ 表 1：PIEA组和PCEA组最初基本特征

突发疼痛用药情况比较

   突发性疼痛需要增加剂量的频率PIEB组显著低于PCEA组(见表2)。

▲ 表 2：PIEB组和PCEA组的麻醉结果数据

VAS评分比较

    研究发现在穿刺后2h，PIEB组的VAS疼痛评分较PCEA组更低 (表3、图2)，并且在特定的时间点发现有显著差异(线性混合模型：120min p = 0.006;180min p = 0.0005;360min p < 0.0001；非参数敏感性分析；120min p = 0.021;180min p = 0.035;360min p = 0.035)。与PCEA组患者相比，PIEB组要求和接受的PCEA 补充剂量更少，两组之间的催产素使用没有差异。

▲ 表 3：PIEB组和PCEA组的VAS疼痛评分

▲ 图 2：分娩时VAS平均疼痛评分

结局比较

    由于研究中大多数女性的Bromage评分在4-6之间，因此研究者对评分≤4的患者比例进行了组间比较，结果发现PCEA组出现运动阻滞更为常见，但局麻药消耗量在PIEB组明显更高。

    两组患者满意度和副作用在分娩后1 h和24 h无明显差异。两组间妇女和新生儿结局没有明显差异(见表4)。

▲ 表 4：PIEB组和PCEA组的妇女和新生儿结局

总 结

   本研究结果表明，在硬膜外分娩镇痛中，使用较大推注量 PIEB 联合 PCEA 优于无背景输注的低推注量 PCEA。尽管局麻药的消耗量增加，PIEB组较PCEA组出现突发性疼痛更少，疼痛评分更低以及运动阻滞发生率更低。两组患者满意度相似。

原始文献：

Roofthooft, E., Barbé, A., Schildermans, J., Cromheecke, S., Devroe, S., Fieuws, S., Rex, S., Wong, C.A., and Van de Velde, M. (2020). Programmed intermittent epidural bolus vs. patient-controlled epidural analgesia for maintenance of labour analgesia: a two-centre, double-blind, randomised study†. Anaesthesia 75, 1635-1642.