65岁女性，进行性虚弱+全血细胞减少+AKI+蛋白尿

(教学病例）

65岁女性，进行性虚弱、肌痛伴胃肠道症状。入院检查时，发现有全血细胞减少和急性肾损伤

既往史：13 年前诊断出雷诺现象和 CREST 综合征，接受甲氨蝶呤治疗，就诊时服用羟氯喹、泼尼松和霉酚酸酯。过去8个月有间歇性发烧

体检：血压 112/80mmHg，体温 37.8，心率 90。有恶病质（体重 45 kg），无皮疹或外周水肿

实验室检查

• Scr 2.8 mg/dl (4 个月前为 0.6 mg/dl）, 尿蛋白/肌酐 3; 尿液分析显示白细胞 0-5/HPF，红细胞 0-2/HPF 

• 红细胞压积 20.5%，血红蛋白 6.9 g/dl, 白细胞 2100/μl，淋巴细胞 200/μl, 血小板 119,000/μl 

• 血白蛋白 2.8 g/dl , 血钙7.2 mg/dl 

• 抗核抗体阳性（滴度 1:1280），核糖核蛋白阳性（>643 units），抗ds-DNA、Smith、SSA、SSB、HIV 和ANCA均为阴性 

• 补铁 C3 和 C4正常；肝功能正常 

• 定量免疫球蛋白正常，未发现单克隆蛋白 

• 胸片无急性肺病变；胸部CT显示慢性间质性肺病和钙化纵隔淋巴结, 符合肉芽肿病。腹部和骨盆CT显示脾脏和肝脏的肉芽肿病；肾脏超声检查未发现梗阻或肿块。

1

荧光

均为阴性

2

光镜

39个肾小球，2个全球硬化。20 个小球(51%)显示节段-全球的细胞性新月体. 其中一些与肾小球周围肉芽肿反应有关。11个小球有纤维素样坏死伴核碎裂及肾小球基底膜破裂。剩余小球基本正常，没有系膜或毛细血管内增生。间质弥漫性炎症，主要为淋巴细胞、单核细胞和吞噬细胞，伴多灶性小管炎。间质有非干酪样、上皮样肉芽肿。轻度肾小管萎缩和间质纤维化，伴有片状急性肾小管损伤。一根小动脉显示纤维素样坏死。在PAS和Gomori methenamine silver stain 中，在肾小球毛细血管袢、新月体以及间质肉芽肿内可见小的、圆形微生物，属于组织胞浆菌

3

电镜

肾小球内未见电子致密物沉积，在细胞新月内见到组织胞浆菌，表现为清晰的细胞质晕（cytoplasmic halos）和大量膜结合细胞器

4

骨髓活检

LM：显示多个非坏死性肉芽肿伴巨细胞

Q

诊断与鉴别诊断？

诊断与随访

诊断：

• 组织胞浆菌引起的寡免疫性新月体肾炎

随访

• 活检后第二天开始进行为期 3 天的甲基强的松龙冲击 （500 mg iv），并开始透析 

• 由于缺血性结肠炎、尿路感染和肠功能恢复缓慢等并发症住院约1个月 

• 患者目前透析6个多月，肾功能未恢复

寡免疫性新月体性肾小球肾炎

• 本例患者虽然有新月体+肉芽肿+血管炎，但是基于血清学ANCA阴性且无上呼吸道疾病，不太可能患有肉芽肿性多血管炎。由于没有纵隔淋巴结肿大或高钙血症，结节病也不太可能 

• 在肾小球新月体、毛细血管腔以及间质肉芽肿找到组织胞浆菌，以及患者对抗真菌药物的临床反应，支持该患者的新月体性肾小球肾炎是由组织胞浆菌直接侵入引起的 

• 大约 10-30% 的寡免疫性新月体性肾小球肾炎患者检测不到ANCA。在欧洲人中，ANCA 阳性 vs 阴性的寡免疫性新月体性肾炎患者临床表现似乎相同；在中国人中，ANCA 阴性患者的肾脏存活率更差，肾外受累范围更小

组织胞浆菌病

• 是一种侵袭性真菌病 

• 急性肺组织胞浆菌病是最常见的形式，是吸入组织胞浆菌后的最初肺部反应，通常是一种自限性疾病。播散性组织胞浆菌病主要发生在老年人、婴儿和免疫功能低下的人群中 

• 组织胞浆菌病累及肾脏的发生率差异很大。组织学上以肉芽肿性急性间质性肾炎多见，累及肾小球的非常罕见 

• 本病例中组织胞浆菌引起新月体性肾小球肾炎的机制尚不清楚： 

a.可能是由于肉芽肿性炎症从周围间质扩展，累及小球 

b.也可能是由于组织胞浆菌微生物通过血行传播到肾小球，引起原位炎症反应和细胞因子释放，最终导致肾小球基底膜破裂和新月体形成 

c.由于免疫荧光阴性，EM下没有肾小球电子沉积，血清补体正常，不支持由组织胞浆菌抗原驱动的免疫复合物形成和补体激活引起的免疫反应

上期发散性思维的问题

有哪些免疫组化的抗体可用于鉴定淀粉样变的种类？

回答

建议去看一下amYmed公司的网站，他们的抗体比较齐全

http://www.amymed.de/?page_id=12&select_language=

本期发散性思维：

ANCA 阴性的寡免疫性新月体性肾炎可能有哪些原因？

参考文献

1. Kidney Int Rep. 2019 Jan 9;4(4):629-632

2. Nat Rev Nephrol. 2009 Jun;5(6):313-8

3. Am J Kidney Dis. 2003 Mar;41(3):714-9

4. Am J Kidney Dis. 2011 Dec;58(6):1018-21

5. J Am Soc Nephrol. 2014 Mar;25(3):455-63

By 肾世风云·Haiyang

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