老年患者围术期脑健康管理三大要素：睡眠、疼痛和认知！

2021-12-06 17:48

进行术前OSA的筛查，采用持续气道正压通气或经鼻高流量氧疗等治疗或许可以改善OSA相关的术后谵妄。

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作者:三三 | 审核:Doc.张 | 编辑:三三

老年患者围术期脑健康是指通过术前筛查、诊断和优化治疗，术中监测预警、系统化管理和采取预防措施，术后积极预防、监测并及时干预并发症的发生，使老年患者术后脑功能状态恢复到术前基础水平，甚至较前有所改善。

围术期神经认知障碍（PND）包括术后谵妄（POD）、神经认知恢复延迟（DNR）以及术后神经认知障碍（POND），是老年患者最常见的围手术期并发症，对脑健康有潜在的长期影响，是老年患者围术期管理和研究的重点。

老年患者围术期脑健康管理最重要的三个要素就是：睡眠、疼痛、认知功能，下面进行逐一介绍。

一、睡眠睡眠对围术期脑健康及认知功能的重要性近些年才得到重视，睡眠和术后谵妄以及阻塞性呼吸暂停关系密切。

1、睡眠障碍与谵妄

老年人中有40%-70%的患者合并睡眠障碍，在合并各种精神躯体疾病的老年患者中，睡眠障碍的患病率也进一步升高，与术后谵妄和认知功能损害风险增加有关，其机制可能与两者存在共同的病理生理途径（如褪黑素代谢、神经递质、维生素D缺乏等）有关，但缺少大型前瞻性临床研究的证实。

2、睡眠障碍与OSA

由于OSA患者的睡眠结构异常，导致睡眠中断、缺氧、血管损伤、全身炎症反应、氧化应激以及胰岛素生长因子-1的减少等，引起神经元损伤和凋亡，使患者发生术后认知障碍的风险增加。

进行术前OSA的筛查，采用持续气道正压通气或经鼻高流量氧疗等治疗或许可以改善OSA相关的术后谵妄。

3、术后睡眠障碍及干预措施

睡眠障碍可导致术后谵妄风险增加，而术后谵妄也会引起急性睡眠障碍，睡眠对围术期脑健康对影响不容小觑。改善睡眠障碍首选 非药物治疗 ，如改善睡眠环境，减少干扰睡眠的因素等。必要时可结合药物治疗，相关研究显示 右美托咪定和褪黑素 对改善睡眠、预防术后认知障碍有一定作用。 88441638572633142 二、疼痛疼痛与炎症反应关系密切，后者也是导致PND的病因之一，另外胆碱能缺乏和抗胆碱能药物的使用与痛觉过敏和谵妄的发生也有密切关系。

1、术前疼痛

多数临床研究倾向于探索术后疼痛与术后谵妄的关系，但术前疼痛也扮演重要角色。一项333例老年患者非心脏手术的队列研究发现，术前中重度疼痛是发生术后谵妄的独立危险因素，但优化术前疼痛管理是否能降低术后谵妄的风险仍需进一步研究。

2、术后镇痛管理

术后镇痛不足以及镇痛药物如阿片类药物的过度使用都可导致术后谵妄，但是否与术后长期认知功能损害有关仍不清楚。对于术后镇痛管理，目前仍推荐采用 多模式镇痛 ，即镇痛方法联合应用外周（如椎管内阻滞、外周神经阻滞或局部浸润）和全身性镇痛，镇痛药物联合应用阿片类药物、非甾体抗炎药、局麻药等。因此，中重度的术前、术后疼痛以及手术前后疼痛程度的增加都与术后谵妄有关。入院后有效的疼痛控制是围术期脑健康策略的关键部分。 84031638572633982 三、认知

1、术前认知功能评估

在术前对高危老年患者进行认知功能障碍筛查，常用的筛查量表包括简易智力状态评估量表（Mini-Cog）和简易精神状态检查量表（MMSE），对于术前存在认知功能障碍及痴呆的患者，应进一步评估其日常生活能力和精神行为症状，必要时行神经心理测试和实验室及影像学检查。

2、认知储备

认知储备 是大脑结构和功能的一种动态应变能力，可以缓冲与年龄相关的功能衰退及和病理损伤带来的负面影响，调节大脑功能和减弱损伤。认知储备能力与教育水平以及生活方式相关，有研究表明术前低认知储备的患者术后认知障碍发生风险较高。

3、预康复理念

预康复 是在加速康复外科基础上提出的术前管理新理念，对术后可能发生认知功能损害患者，术前进行针对性的干预训练，包括体能锻炼、营养支持、认知功能训练，改善患者的功能状态。

4、术后认知训练

术后认知训练可以提高患者术后认知能力并预防术后谵妄，对老年患者围术期脑健康有重要意义。如基于谵妄多因素风险模型提出的 住院老年人生活项目 （Hospitalized Elder Life Program，HELP)，进行每天大于三次认知训练为核心的多学科综合干预，能有效预防老年患者谵妄的发生。 50751638572634715 参考文献：

[1]O'Gara BP, Gao L, Marcantonio ER, et al. Sleep, Pain, and Cognition:Modifiable Targets for Optimal Perioperative Brain Health[J]. Anesthesiology. 2021Dec 1;135(6):1132-1152.

[2] 中华医学会麻醉学分会老年人麻醉学组,国家老年疾病临床医学研究中心,中华医学会精神病学分会,等. 中国老年患者围术期脑健康多学科专家共识[J]. 中华医学杂志,2019,99(27):2084-2110.