低级别子宫内膜间质肉瘤病理诊断要点

       子宫内膜间质肉瘤是女性生殖道肿瘤，一般进展缓慢，多伴有高分化特征，且具有多样化的病理形态，不易明确诊断。衡道医学新媒体特邀撰稿老师对低级别子宫内膜间质肉瘤的临床表现、组织病理学、免疫组化及诊断要点进行简要综述，供大家分享、学习。

       子宫内膜间质肉瘤是子宫恶性肿瘤中的一种少见病理类型，由Doran和Tocher于1909年首先报道，约占子宫恶性肿瘤的0.2%，占子宫肉瘤的10%～15%。子宫内膜间质肿瘤分为子宫内膜间质结节、低度恶性子宫内膜间质肉瘤、高度恶性子宫内膜间质肉瘤、未分化子宫内膜肉瘤。

       低级别子宫内膜间质肉瘤是一种由类似增殖期子宫内膜间质的细胞构成的恶性肿瘤，伴有肌壁和/或淋巴管浸润。低级别子宫内膜间质肉瘤在子宫恶性肿瘤所占的比例不足1%，但却是第二常见的子宫恶性肿瘤。发病年龄范围广，平均52岁，但倾向于较其他子宫肉瘤年轻。

 临床表现：

1. 不规则阴道流血、月经增多、阴道排液、贫血、下腹痛等。

2. 子宫增大，早期的盆腔检查所见与子宫壁间肌瘤相似。

3. 从宫颈口或阴道内发现软脆、易出血的息肉样肿物。

4. 肿物破溃合并感染，可有极臭的阴道分泌物。

5. 一些患者没有症状，偶以转移为首发症状（多见于卵巢或肺）。

大体检查：

       可表现为宫腔内息肉样肿块，或位于肌壁内，边界不清，肌壁浸润明显，和/或从肌壁内或子宫旁静脉伸出的血管内蠕虫样瘤栓。一些肿瘤可有迷惑性的边界。大小不等，但多数直径5~10cm。典型切面为黄褐色，鱼肉样，偶见出血坏死。

组织病理学：

1. 大小和形态不规则的瘤细胞岛广泛浸润肌壁（“ 舌状”生长），无间质反应，淋巴管浸润可能很明显。

2. 瘤细胞片状生长，典型者胞体小，胞质稀少，核一致，卵圆形至纺锤形。细胞非典型性轻微或无，有丝分裂活性低（一般〈5/10HPF)，有时也可较高。

3. 常见精细的小动脉网，也可见到透明斑块、泡沫状组织细胞、囊性变和出血坏死。

4. 可出现如下形态学变异，这些变异可混合出现：

①平滑肌分化，常呈结节状，伴中心透明变性，周边形成放射状胶原带环绕细胞（“星爆”现象），这些细胞与小而不成熟的平滑肌束混合；

②纤维黏液样变，形成少细胞样表现，但仍可见典型的浸润性生长、瘤细胞形态和血管网。

③性索样分化，类似卵巢性索－间质肿瘤（最常见为颗粒细胞和Sertoli细胞）。

④子宫内膜型腺体，典型者具有“增殖期样”表现。其他罕见形态包括横纹肌分化、横纹肌样、上皮样、 透明细胞变、灶性奇异形核（见于肉瘤）、脂肪细胞分化、假乳头结构和多核巨细胞。

免疫组化：

       瘤细胞一般弥漫表达CD10，但并不总是如此。常阳性表达SMA，偶尔表达desmin，不表达h-cldesmon。desmin和h-cldesmon阳性一般见于平滑肌分化区域，性索样分化区域也常阳性表达。瘤细胞表达ER、PR和WT-1。性索样分化区可表达inhibin、calretinin、Melan-A和CD99。子宫内膜间质起源肿瘤可表达CD117，但无C-Kit突变。

诊断要点总结：

1. 由类似增殖期子宫内膜间质的细胞构成；

2. 瘤细胞岛广泛浸润肌壁；

3. 一般弥漫表达CD10。

 鉴别诊断：

1. 高级别子宫内膜间质肉瘤

镜下特征：典型的浸润性生长，常有融合性浸润和破坏性生长，常浸润至肌壁的外1/2。瘤组织由高级别圆形细胞和低级别梭形细胞以不同比例紧密混合构成。核分裂像容易见到，一般大于10个/10HPF。坏死常见。免疫组化 可弥漫强阳性表达cyclin D1（大于70%的细胞核阳性）。

2. 子宫内膜间质结节

镜下特征：多数肿瘤细胞丰富，排列致密，其特征为胞质稀少的一致性小细胞弥漫排列，核圆形或卵圆形，核仁不明显。核分裂像多少不等，一般无病理性核分裂，瘤细胞围绕小动脉成典型的漩涡状排列。肿瘤内多为小血管，但有时也可见大血管，一般位于瘤体周边。

显示螺旋小动脉和短梭形细胞（图片 来自网友chyh)

显示泡沫细胞（蓝色） 和胆固醇结晶（红色）（图片 来自网友chyh)

3. 子宫内膜息肉

厚壁扭曲血管，内膜样间质和多少不等的纤维化间质，偶见血管周围平滑肌的增生。无肌壁浸润性生长。

4. 子宫黏膜下肌瘤

肿瘤呈界限清楚的结节状包块，细胞呈长梭形，胞质丰富红染，呈束状或交织状排列。

5. 平滑肌肉瘤

瘤细胞形态大小可多样性，排列紊乱呈浸润性生长。核异型明显，核分裂象大于10个/10HPF。

 治疗：

       首选的治疗方式为全子宫及双附件切除术，但因其病情进展慢、孕激素治疗敏感、预后好，对于部分有强烈保留生育功能愿望的患者，需生殖内分泌科及妇科肿瘤科医生充分评估病情后，在告知患者复发风险的前提下可行保留生育功能的手术。

预后和预测因素：

肿瘤分期是最重要的预后因素。Ⅰ、Ⅱ期肿瘤的5年生存期为90%，Ⅲ、Ⅳ期肿瘤为50%。