不孕症的“天敌”，宫腔粘连，破解重点在此

王女士因“继发不孕”就诊。询问病史，以前曾做过3次人流，追问病史人流后月经量减少1/2，不孕症的诊疗过程中， B超检查反复提示子宫内膜很薄，而且提示可能存在“宫腔粘连”。

什么是宫腔粘连？

宫腔粘连（IUA）又称Asherman综合征 [1]  ，是由于妊娠或非妊娠子宫的创伤，导致子宫内膜基底层受损，使宫腔部分或全部闭塞从而导致月经异常、不孕或反复流产等。其本质是内膜纤维化。

// 先看一组数据

多次人工流产、刮宫导致IUA：25～30%；

产后刮宫导致IUA：9～30%；

流产后清宫术：7.7～30.2%

女性不孕症中，宫腔粘连的发生率为4.8～22.0%

宫腔粘连发生继发性闭经：1.7～5.1%

宫腔粘连导致月经量减少：75%

IUA手术后再粘连：62.5%

重度IUA术后妊娠成功率：22.5～33.3%

 宫腔粘连原因

90%的宫腔粘连是由于怀孕后子宫损伤造成的，其中绝大多数是人工流产造成子宫内膜损伤，导致粘连发生。我国人工流产人次超过1300万例/年，位居世界首位。其中10%的宫腔粘连是由于其他宫腔操作，如宫腔镜手术或者子宫动脉栓塞手术等造成。

子宫是一个具有潜在腔隙的器官，正常情况下，前后壁紧贴但并不会发生粘连，这是因为子宫内膜在卵巢激素作用下，具有很强的再生能力，对于小范围的宫腔操作，只要内膜基底层受到损伤，而对侧内膜层完整，没有形成粗糙面，受损部位的内膜能够很快再生修复创面，不会引起粘连。但当宫腔内手术操作破坏内膜肌底层范围较大时，则可能继发术后宫腔粘连。

 宫腔粘连的症状

轻度宫腔粘连的患者多无症状。根据子宫内膜破坏的程度可出现闭经或极少量月经。有宫腔积血者表现为周期性下腹痛。重度粘连患者可出现月经过少，甚至闭经。有生育要求者还可出现不孕、流产或者胎盘异常情况。

宫腔粘连的治疗

宫腔镜手术分离粘连是目前主要解决宫腔粘连的方式：

通常在直视下利用环形电极切割粘连带，或者用针状电极分离粘连面。宫腔镜内膜切除术（TCRE）后的粘连多为纤维肌肉组织粘连，粘连面广，缺乏内膜标志，故分离过程须在B超监护下进行，避免盲目分离引起子宫肌壁的过度损伤，导致术中大出血或子宫穿孔。

这里需要指出的是，对TCRE术后宫腔粘连进行分离的目的不是为了重建宫腔，而只是为了解除宫腔积血或积液，缓解周期性腹痛，在分离过程中，不必暴露双侧输卵管的开口部位，能使残存的积血完全排出即可。

若患者有生育要求，术中需注意恢复宫腔正常形态，避免破坏正常内膜。

手术治疗为宫腔粘连的标准治疗

1、手术治疗的指征

• 不孕

• 反复流产

• 月经量少且有生育要求

• 疼痛

• 宫腔积血

2、手术治疗的目的

• 恢复宫颈、宫腔、输卵管通畅

• 解决相关症状

• 实现受精和孕卵着床

宫腔粘连的预防

预防重于治疗。宫腔粘连的破解重点在于防，防止不必要的刮宫手术。

什么是不必要的刮宫手术？

那就是意外怀孕引起的人流，这是危害性最大的，也是造成子宫粘连最常见的原因。

一次人流后可能有三成患者发生宫腔粘连，二次人流可能有一半发生宫腔粘连，三次以上人流可能有高达六成以上的患者发生宫腔粘连。 

所以在完成生育前一定要科学高效的避孕，避免伤害子宫土壤，避免形成宫腔粘连。不仅仅为了保护女性自身宝贵的生殖资源，也是保护了医生，减少了这些难度极大，风险极大的手术操作。

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作者：李玉华

审稿：韩立薇、张璟

审定：黄伟彪

排版、编辑：蔡佳琪

（部分图片素材来源网络）

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