干细胞治疗慢性心力衰竭的梦想是否可以照进现实

  最近在AHA年会上公布了DREAM-HF的研究结果，该研究以NYHA II级或III级高危慢性HFrEF患者为研究对象，以经心内膜注射同种异体间充质干细胞（MPCs）作为治疗手段，观察其有效性和安全性。研究结果显示：主要终点和次要终点也没有观察到差异。亚组分析中，对于NYHA II 级的炎症患者（高敏C反应蛋白≥2 mg/L），MPCs可减少80%心血管死亡风险。

  DREAM-HF研究是一项随机、双盲、假手术对照的多中心临床试验，主要纳入18-80周岁、诊断慢性心力衰竭（缺血或非缺血原因导致的HF）至少6个月以上的患者。共收集患者537例，其中MPCs组261例，假手术组276例，约80%为男性患者，平均随访29.9个月。两组主要终点事件差异无统计学意义，MPCs组非致命性心肌梗死/非致命性卒中的发生率低于假手术组（P =0.001）。MPCs组整体心源性死亡没有降低。此外，心源性死亡/非致命性MI/非致命性卒中的联合终点中，MPCs组较假手术组显著降低，在基线hs-CRP≥2 mg/L亚组中该效应显著，在基线hs-CRP＜2 mg/L亚组中该效应消失。两组安全性相似，MPCs不会引起有临床意义的免疫反应。

  心力衰竭是各类心脏疾病的终末阶段。在射血分数降低的心力衰竭 (HFrEF) 中，心脏泵血能力下降和身体组织中的代谢变化，随着疾病的进展，炎症在心力衰竭的进展中起着重要作用。研究人员假设，除了针对心力衰竭的指南指导药物治疗 (GDMT) 外，单次注射来自健康成人捐赠者的干细胞会影响参与者因心力衰竭事件住院的次数，并减少心脏病发作、中风和/或死亡。

  “细胞疗法有可能改变我们治疗心力衰竭的方式，”该研究的主要作者、临床研究中心主任和德克萨斯心脏研究所医学主任 Emerson C. Perin 医学博士说。“这项研究解决了心力衰竭的炎症方面，尽管药物和设备疗法取得了重大进展，但这些方面大多未经治疗。我们的研究结果表明，除了标准的指南疗法外，还可以考虑使用干细胞疗法。”虽然研究人员没有看到因干细胞治疗而住院的人数减少，但他们确实注意到了其他几个重要的结果。干细胞治疗使炎症程度高和不太严重的 II 级 HF 患者获益。Perin 及其同事认为，未来需要进一步研究以更好地了解这些干细胞如何影响心力衰竭的进程，以及如何将这些疗法用于可能获得最大益处的患者群体。

研究思考

  心力衰竭干细胞治疗经过多年的探索，经历希望和挫折，依然是探索的可行性方向，目前依然是基础研究可行，临床试验阴性。未来干细胞治疗是否可行？

1.   该研究主要终点没有差异，在亚组分析中显示一定的作用，提示我们在干细胞治疗可能有其适合的特定人群。

2.   该研究显示经导管心内膜靶向输送间MPCs具有安全性。

3.   未来之路需要我们继续探索，干细胞有多种种类，我们如何选择？诱导多能干细胞，拥有巨大的心脏再生希望，但是用于制备这些细胞的转录因子有产生肿瘤的风险。胚胎干细胞在治疗心力衰竭方面有巨大的可能，需要探索其安全性的问题：多潜能、肿瘤、移植排异，同时伦理学也限制了其在临床上的使用。来源于机体器官的成体干细胞，成体干细胞能够在体外培养条件下 被诱导分化成包括心肌细胞和内皮细胞在内的多种细胞，受到的伦理学限制也少，是目前临床前和临床研究的主要来源。

4.   干细胞应用的方式：常用的方式有心肌内注射、心包注射、冠脉内注射、冠状静脉窦、静脉等。如何高效安全的应用到特定部位，对治疗效果会有不同影响。

5.   干细胞使用的具体数量、使用频次、不同干细胞的组合、对不同病因引起的心力衰竭等方面需要进一步探索。

6.   DREAM-HF试验开始于2014年，而HFrEF的GDMT有了新的变化，ARNi、SGLT2抑制剂、sGC激动剂、肌球蛋白激动剂等均在一定程度上改善了HFrEF患者预后，而在在本研究中，ARNi应用率约22%，SGLT2抑制剂应用率仅有1.5%。未来心力衰竭的探索我们需要关注药物的进展，同时关注循环支持治疗、心衰病因治疗的发展和进展。

7.   干细胞治疗心力衰竭是个有意义的探索方向，需要我们进一步从基础到临床，从方法和器械的不断探索。

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