【指南共识】老年围术期脑健康多学科专家共识·缺血性脑血管疾病

中国老年患者围术期脑健康多学科专家共识

中华医学会麻醉学分会老年人麻醉学组，国家老年疾病临床医学研究中心，中华医学会精神病学分会，国家睡眠研究中心，国家老年麻醉联盟（NAGA） 

高和 李民 穆东亮 梅伟 倪东妹 欧阳文 孙新宇 王朝东 王东信（共同负责人） 王天龙（共同负责人）  王雪花 肖玮 严敏 左明章 黄宇光 熊利泽  邓小明

1. 概述

1.1 本专家共识的背景

中国人口老龄化进程正在加速。截止2017年底，中国超过60岁老年人口的比例已经超过17%，老年人口的数量已经达到2.44亿。老龄人口的增加导致对卫生保健、社会保障、生活质量等方面需求的日益提高[1]，一方面具有手术适应症的老年患者数量急剧增加；另一方面，老年患者生理功能减退以及伴随的多重慢性疾病，使得术后并发症的发生率和死亡率较高[2, 3]。这对老年患者围术期麻醉管理带来挑战，并影响具有手术适应症老年患者的可手术率。脑部并发症是围术期的并发症之一[4, 5]，其发生率高，明显影响老年患者术后转归及远期生活质量、增加家庭与社会资源的消耗。因此，对老年患者实施围术期脑保护，推广围术期脑健康策略势在必行。

老年患者围术期脑健康涉及多学科的共同参与，通过发挥多学科专业优势、共同制定相应的临床管理路径，达到维护老年患者围术期脑健康、改善远期生活质量的目标。老年患者围术期脑健康管理是从麻醉学向围术期医学、从老年麻醉学向围术期老年医学转变的努力方向。

1.2老年患者围术期脑健康定义与范畴

脑健康是指脑的结构和功能处于完好状态，并对内外环境变化具有良好的适应和调节能力。老年患者围术期脑健康是指通过多学科医师合作，对老年患者实施术前脑功能状态及脑部疾病的筛查、诊断与优化，术中脑功能状态监测、预警与路径管理，术后脑功能状态与并发症的监测与早期干预，最大限度地减少围术期因素对脑功能的损害，确保老年患者在经历围术期应激后，脑健康状态保持或优于术前水平，满足老年患者回归家庭与社会的需求。

老年患者围术期脑健康的关注范畴，既包括术前伴存的脑部器质性疾病，如脑梗死、短暂性脑缺血发作（TIA）、帕金森病（PD）、阿尔茨海默病（AD）等；也包括术前伴存的常见睡眠障碍和精神心理疾病，后者如抑郁、焦虑；还包括老年患者在遭受麻醉及外科应激后所出现的新发脑部并发症，如急性脑卒中、术后谵妄（POD）、术后认知功能障碍（POCD）[6]，以及精神紊乱（如抑郁、焦虑）和睡眠障碍。通过术前评估与干预，术中制定麻醉管理技术方案、实施脑功能动态监测、采取预防策略，术后早期识别、监测与干预脑部并发症与精神睡眠障碍，达到维护老年患者围术期脑健康的最终目的。

2. 缺血性脑血管疾病

2.1合并缺血性脑血管疾病患者的术前评估

2.1.1常见疾病及发病情况

脑血管病具有发病率高、复发率高（17.7%）、致残率高和病死率高的特点。在英国，每年有152 000例新发卒中患者和46 000例短暂性脑缺血发作(transient ischemic attack，TIA)患者[7]。在中国，脑血管病是第一位的致残原因和第三位的致死原因。由于老年人口的不断增加，脑血管病对老年人的健康状况构成严重威胁。

根据中华医学会神经病学分会《中国脑血管疾病分类2015》，脑血管病分为：（1）缺血性脑血管病，包括短暂性脑缺血发作、脑梗死（急性缺血性脑卒中）、脑动脉盗血综合征、慢性脑缺血；（2）出血性脑血管病，包括蛛网膜下腔出血、脑出血、其他颅内出血；（3）头颈部动脉粥样硬化、狭窄或闭塞（未导致脑梗死）；（4）高血压脑病；（5）颅内动脉瘤；（6）颅内血管畸形；（7）脑血管炎；（8）其他脑血管疾病；（9）颅内静脉系统血栓形成；（10）无急性局灶性神经功能缺损症状的脑血管病；（11）脑卒中后遗症；（12）血管性认知障碍；和（13）脑卒中后情感障碍[8]。其中短暂性脑缺血发作、缺血性脑卒中、蛛网膜下腔出血、脑出血属于急性脑血管病范畴[9]。围术期脑卒中以缺血性脑卒中最常见，根据发病机制，约62%为栓塞性、3%为腔隙性脑梗死、1%为脑血栓形成、9%为脑低灌注性脑卒中[10-12] 。2004~2013年期间，围术期急性缺血性脑卒中的发病率有所增加（从0.52%增至0.77%）[13]，是影响围术期发病率和死亡率的重要因素。

2.1.2 伴发缺血性脑血管疾病患者的术前评估

对于术前6个月内伴发有症状脑血管病的老年患者，可以按照如下流程进行脑血管疾病筛查并给予相应的治疗（图1）[14]。根据2014欧洲心脏病学会(ESC)/欧洲麻醉学协会(ESA)非心脏病指南，有症状的颈动脉病变患者建议在12周内进行血流重建，而在症状出现后最初2周内进行血流重建获益最大；在行择期非心脏手术之前，对于颈动脉狭窄大于50%以上的患者，建议在症状出现后12周之内进行血流重建；对于无神经症状和体征的患者不建议行颈动脉影像学检查[7, 14-16]。

对于术前需要血流重建但不具备颈动脉血流重建条件的医院，术前需要向家属及主管医生充分沟通围术期急性脑卒中的风险，术前启动二级预防药物如抗血小板药、抗凝药、抗高血压药、他汀类药物治疗，制定围术期抗血小板和/或抗凝药物管理计划，综合考虑血栓风险和手术出血风险；并在围术期加强循环及脑功能监测，维持脑灌注稳定。

图1. 脑动脉疾病管理流程。BMT：最佳药物治疗

2.1.3围术期急性脑卒中风险的术前评估

2.1.3.1围术期脑卒中的危险因素

术前危险因素包括：（1）无法干预的患者自身因素，如高龄（﹥70岁）、性别（女性）；（2）可干预因素（即术前合并症），包括高血压、糖尿病、肾功能不全（Cr＞2mg/dl或Cr﹥177μmol∕L）、吸烟、COPD、外周血管疾病、心脏病（冠心病、心律失常、心衰）、左心室收缩功能障碍（射血分数﹤40% ）、脑卒中或TIA病史、颈动脉狭窄（特别是有症状的）、升主动脉粥样硬化（行心脏手术的患者）、术前抗血栓药物突然中断，以及高胆固醇血症和高脂血症等[17, 18]。

术中危险因素包括：（1）手术因素，如手术类型（冠状动脉成形术较冠状动脉搭桥术发生围术期脑卒中的风险低）、长时间手术、心脏手术过程中心肺转流及主动脉阻断时间、在主动脉粥样硬化部位进行手术操作；（2）麻醉因素：麻醉方式（区域阻滞麻醉较全身麻醉术后并发症的发生率低）、术中心律失常（如房颤）、高血糖(>10mmol/L)、低血压和高血压等。术中低血压是围术期脑卒中的重要因素之一，尤其对于脑卒中高危患者，可导致分水岭脑梗死。术中血压可接受范围一般为平均动脉压或收缩压下降幅度在基线水平的20%以内[10, 17, 19, 20]。

术后危险因素包括心力衰竭、低射血分数、心肌梗死、心律失常（房颤）、脱水、失血和高血糖（>10mmol/L）[17]。

表1列出了围术期脑卒中10个风险因素，占脑卒中风险因素的88.1%。这10个危险因素与90%的脑卒中风险有关。

表1. 围术期脑卒中的风险因素[85]

2.1.3.2术前评估量表

2.1.3.2.1缺血性脑卒中一级预防风险评估量表

心房颤动患者缺血性卒中发生风险与抗凝出血风险评估量表（即CHADS2量表，表2），是目前应用最为广泛的预测非瓣膜性心房颤动患者发生缺血性卒中风险的评分量表。0分为低危组，可给予阿司匹林治疗或不治疗；1分为中危组，建议给予1种口服抗凝剂或阿司匹林治疗；2分以上为高危组，建议给予抗凝治疗。

表2. CHADS2量表

2.1.3.2.2缺血性脑卒中及短暂性脑缺血发作(TIA)二级预防风险评估量表

TIA 发作后患者发生缺血性卒中的风险显著增高。资料显示，4%～20% 的 TIA 患者会在 90 天内发生卒中，其中大约有一半的卒中发生在 TIA 后 2 天内。早期识别高危患者有助于尽早开展卒中二级预防。当患者出现局灶性或全面性神经功能缺损时，麻醉医生或外科医生应及时向神经内科医生寻求帮助，并迅速行头颅影像学检查。CT平扫可快速区分缺血性卒中、颅内出血和非血管原因造成的神经系统症状。

推荐临床应用Essen量表（表3）评估缺血性卒中患者长期复发风险。在Essen评估量表中0～2分为卒中复发低风险患者，3~6分为卒中复发高风险患者。

表3. Essen评估量表

【推荐意见】心房颤动患者缺血性卒中发生风险与抗凝出血风险可采用CHADS2量表进行一级预防风险评估；而缺血性脑卒中及短暂性脑缺血发作(TIA)可采用Essen量表进行二级预防风险评估。

2.1.4术前合并脑血管疾病及陈旧性脑卒中老年患者的优化治疗

2.1.4.1 危险因素控制

2.1.4.1.1 高血压治疗 

高血压是脑卒中和TIA最重要的危险因素。对于合并高血压的缺血性脑卒中和TIA患者，建议行抗高血压治疗[21]。降压时需考虑高龄、基础血压、平时用药情况和患者可耐受性，一般目标应达到≤140/90 mm Hg，理想应达到≤130/80 mm Hg[22, 23]。此外，不同病因的缺血性脑卒中或TIA患者，降压的目标值也有所不同，尽管尚缺乏依据：（1）因小血管病造成的皮质下小卒中，推荐控制收缩压<130mmHg[24]；（2）因颅内外动脉狭窄造成低灌注而导致的急性缺血性脑卒中或TIA，早期降压可能加重脑灌注不足并引发脑卒中加重或复发[25]，此时应权衡降压速度与幅度对脑灌注的影响。

【推荐意见】合并高血压的缺血性脑卒中和TIA患者，建议行抗高血压治疗，一般目标为≤140/90 mm Hg，理想为≤130/80 mm Hg；根据病因不同降压目标可做相应调整。

2.1.4.1.2血糖控制 

缺血性脑卒中患者中60％～70％合并糖代谢异常或糖尿病[26]。对于年轻糖尿病患者，从起病初期起即实行严格血糖控制可降低发生糖尿病性微血管并发症的风险。对糖尿病或糖尿病前期患者，进行生活方式改进和(或)药物干预能减少缺血性脑卒中或TIA事件，建议治疗目标为控制糖化血红蛋白（H7bA1c）<7％；对于病程短、预期寿命长且无明显心血管疾病的患者，在避免低血糖或其他不良反应的情况下，可以将HbA1c控制在6.0％~6.5％[27]。但最近的一项系统评价指出，尚无足够的RCT研究证明在老年患者或大血管疾病患者中严格控制血糖的效果；具体的血糖控制指标和治疗目标需要综合考虑到患者年龄、疾病进展、大血管疾病、生活方式及疾病管理的能力[28]。

【推荐意见】老年患者术前控制糖化血红蛋白（H7bA1c）建议控制在<7％。

2.1.4.2抗血小板聚集治疗

抗血小板聚集治疗是缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防的重要措施。但围术期抗血小板药物的使用仍然存在争议，停用抗血小板药物会增加再发脑梗死风险[29]，但继续使用可能增加手术出血风险[30]。2014 ESC/ESA指南和2016年美国心脏病学会(ACC)/美国心脏协会(AHA)指南认为，围术期阿司匹林的使用与否应权衡不同手术类型的出血风险与患者发生血栓的风险，根据患者个体风险获益综合评估[16, 31]。美国胸科医师学会建议使用血栓和出血风险分层策略（表4，5）以及HAS-BLED评分（表6）评估出血风险[7, 32-34]。对于使用双联抗血小板药物的患者，如果是择期手术则建议推迟手术至双联抗血小板药物的疗程结束。如果手术必须进行并且手术出血风险高，则停用氯吡格雷5~7天，继续使用阿司匹林。如果患者既往有冠心病且放置冠脉支架，目前的指南建议：(1)推迟择期手术直到双联抗血小板药物的疗程结束，并且尽可能在后续的治疗应继续使用阿司匹林。a.既往置入裸金属支架的稳定性冠心病患者建议择期手术最少推迟到4周，最好是3个月，并在权衡手术出血与支架血栓风险的基础上尽可能在围术期继续使用阿司匹林。对于第一代药物洗脱支架，双联抗血小板应用到12个月；而对于第二代和第三代药物洗脱支架，双联抗血小板应用到6个月。b.对于急性冠脉综合征患者，无论哪种支架，均应使用双联抗血小板至12个月。(2)对于限期手术，无论是稳定性冠心病还是急性冠脉综合征，建议裸金属支架的双抗治疗至4周，药物洗脱支架（新一代）至3个月。

表4. 手术类型与出血风险[7, 32]

ICD：埋藏式复律除颤器

表5. 血栓栓塞风险分险[7, 32]

注：CHADS2评分包括危险因素：(1)充血性心衰，(2)高血压，(3)糖尿病，(4)年龄>75岁，(5)脑卒中或TIA、血栓栓塞史，每个评分为1分，脑卒中或TIA发作或血栓栓塞史评分为2分。

^a.高危患者,也包括择期手术前3月发生脑卒中或TIA，CHADS2评分＜5分的患者和中断维生素K拮抗剂期间形成血栓性栓塞的患者，以及那些正在接受某些类型的手术有增加中风或其他血栓性栓塞风险的患者(如心脏瓣膜置换术，颈动脉内膜切除术，大血管手术) 。

表6. HAS-BLED[33]

注：高血压：收缩压＞160mmHg；出血：除外出血性脑卒中，任何需要治疗的出血和/或引起血红蛋白降低2g/L和（或）出血的诱因如出血体质、贫血等。出血性脑卒中：突发中枢神经系统功能缺陷，由神经科医生诊断，持续超过24小时。肾功能异常：慢性肾透析或肾移植，血肌酐≥200μmol/L。肝功能损害：慢性肝脏疾病如肝硬化或生化指标异常：胆红素超过正常上限2倍并且天冬氨酸转氨酶/丙氨酸转氨酶超过正常上限3倍。不稳定INR：INR值易变/偏高或达不到治疗范围(如<60％)；药物：抗血小板药物（阿司匹林或氯吡格雷）、非甾体类抗炎药。酒精：＞8 U/wk。积分≥3分时提示“高危”，出血高危患者无论接受华法林还是阿司匹林治疗，均应谨慎，并在开始抗栓治疗之后定期复查并处理可纠正的出血风险因素。

目前对于氯吡格雷和双嘧达莫的临床研究较少，但一般认为氯吡格雷应在非心脏手术前7天停止，双嘧达莫需要在手术前7~10天停止使用。对于围术期高血栓风险的患者，停用抗血小板治疗后可使用低分子肝素治疗桥接。

【推荐意见】对于术前长期服用抗血小板药物的患者，应根据手术部位、创伤大小、围术期出血/血栓风险决定术前是否停用、停用种类、停用时间及替代方案，确保患者围术期出血/血栓风险最小化。

2.1.4.3口服抗凝药治疗

脑卒中患者术前是否需要继续抗凝治疗，需要在停药导致血栓形成和继续用药导致出血的风险之间进行权衡，目前尚无最佳的管理策略。对于华法令治疗患者，出血风险较小的手术可以继续使用[35, 36]；若手术出血风险及创伤大，建议术前停用5~7天[37-39]，并换用低分子肝素进行桥接治疗，可使血栓栓塞的相对风险降低66~80%[40, 41]。对于口服新型抗凝药物如达比加群、利伐沙班的患者，因其半衰期较短[42, 43]，根据术前肾功能和手术出血风险的大小可在术前24~96小时范围内停药，具体停药时间参见表7，对于肾功能正常的患者可以不必进行术前桥接治疗[7]。

表7. 新型口服抗凝药术前停药时间

【推荐意见】术前口服华法令抗凝治疗患者，如果创伤大、出血风险高，建议术前停止华法令5~7天，并采用低分子肝素进行替代治疗。术前口服短效抗凝药物患者，无需进行桥接治疗，术前根据肾功能和手术出血风险可在24~96小时范围内停药。对于出血风险较小患者，术前无需停用华法令。

2.1.4.4 β受体阻滞剂的使用

在POISE研究中，围术期使用美托洛尔缓释剂可降低心血管死亡率和急性心肌梗死发生率，但增加了非心脏手术患者术后脑卒中发生率（危害比2.17，95% CI 1.26~3.74; P=0.0053）和总体死亡率[44]。但在观察性意见中，术前长期服用β受体阻滞剂（³30天）不增加围术期脑卒中的风险[45]。美国ACC/AHA协会在2014的的指南建议，围术期使用β受体阻滞剂需要权衡主要心血管不良事件（MACE）风险和围术期脑卒中风险[46]。目前认为对于术前长期服用β受体阻滞药物的手术患者可以继续服用。

【推荐意见】对于术前长期服用β受体阻滞药物患者，术前可口服至术日晨；围术期是否给予β受体阻滞药物应在预防心血管事件和急性脑卒中风险间进行权衡。

2.1.4.5他汀类药物使用

他汀类药物可以降低心房纤颤的发生率以及其他可能与脑卒中相关的危险因素。中断他汀类药物治疗可能会损害血管功能。目前的证据表明如果脑卒中患者既往长期服用他汀类药物，术前应继续服用[47]。在实际工作中，LDL-C的目标值仍然是临床医生评估他汀类药物治疗疗效和依从性的重要参考，建议将LDL-C控制在<2.5mmol／L(100mg／d1)，以LDL-C<1.8 mmol／L(70mg／d1)最佳[14, 21]。

【推荐意见】术前长期服用他汀类药物患者，围术期可继续服用。

2.1.5基于围术期脑卒中风险及术后转归的手术时机选择

研究表明近期脑卒中尤其是3个月以内脑卒中患者，非心脏手术后其心血管事件发生率更高[OR 14.23, 95% CI (11.61~17.45)]，30天死亡率增加[OR 3.07, (95%CI, 2.30~4.09)][48]。因此对于近期脑卒中或短暂性脑缺血发作（TIA）患者，建议择期手术推迟至3个月以后更安全[49]。若为急诊和限期手术，应将围术期血压维持在基线水平至基线以上20%以内，建议在连续动脉压监测下实施目标导向液体管理联合预防性缩血管药物，以确保脑血流灌注[50]。如果条件具备时建议监测麻醉镇静深度和无创脑氧饱和度，实施个体化脑功能保护策略。

【推荐意见】近期脑卒中或TIA患者，择期手术建议推迟至1~3个月以后；急诊或限期手术患者应充分权衡风险与获益，围术期应实施连续动脉压监测及目标导向液体管理联合预防性缩血管药物治疗，维持患者血压在基线水平至基线以上20%。条件具备时可联合麻醉镇静深度和无创脑氧饱和度监测实施个体化脑功能保护策略。

2.2合并脑血管疾病老年患者的术中管理

2.2.1基于围术期脑卒中风险分级的术中监测

对于高危手术和高危患者，应实施连续动脉压监测或连续无创血压监测；并根据手术时间、创伤程度以及失血量、心功能状态等，决定是否需要实施功能性血流动力学监测或经食道超声心动监测（transesophageal echocardiography，TEE）。以达到监测心腔内栓子来源、优化心功能状态、维护全身氧供的目标；在达到目标导向液体管理指标后，维持动脉压在基线至基线以上20%水平，可有效预防围术期脑卒中发生。但血压的维持标准还应参考其它重要脏器血流灌注的要求[51]。

如果条件具备，术中还可应用无创脑监测技术，如经颅多普勒（transcranial doppler，TCD）和近红外光谱无创脑氧饱和度（regional oxygen saturation，rSO2）监测。TCD监测发现大脑中动脉血流速度下降超过基础值的50%，提示该动脉分布区脑血流灌注代偿能力不足，长时间灌注不足会造成同侧分布区脑缺血甚至梗死[52]。TCD可在颅外或颅内血管监测到来自于狭窄血管近端动脉夹层分离、闭塞性血栓以及心源性栓子，监测到栓子说明脑卒中风险较高[53]。近红外光谱（near-infrared spectroscopy，NIRS）技术可对局部脑组织行脑氧饱和度（rSO2）连续无创监测。rSO2绝对值低于50%，或低于基线值20%，或左右大脑rSO2相差20%，均提示大脑处于低氧合状态[54, 55]。大脑低氧合状态越长，发生围术期脑卒中的风险越高[51]。采取干预措施改善脑血流或预防脑氧饱和度下降可以减少围术期脑卒中，这些措施包括及时提升血压，纠正低碳酸血症、低血红蛋白血症、低血糖及高血糖，提高吸入氧浓度，特殊手术可通过降低脑组织温度、血管转流或选择性脑灌注等手段改善脑氧供需平衡。

【推荐意见】对于高危手术和高危患者，强烈建议实施连续动脉压监测或连续无创动脉血压监测；根据手术时间、创伤程度以及失血量、心功能状态等，决定是否实施功能性血流动力学监测指导下的目标导向液体管理；有条件时推荐行TCD、rSO2等无创脑监测技术，改善脑氧供需平衡。

2.2.2术中预防急性脑卒中的麻醉管理策略

如前所述，术中的诸多因素可引起脑卒中，虽然术日出现（提示因术中病理因素所致）的脑卒中比较少见[56, 57]，但是术中管理对于预防围术期急性脑卒中的发生具有十分重要的作用。

2.2.2.1麻醉方式和麻醉药物的选择

麻醉方法的选择主要取决于手术方式和手术部位。在能够满足在外科需求的条件下，推荐优先选用区域麻醉，包括椎管内麻醉、外周神经阻滞等方式。针对膝关节和髋关节置换术病人的研究表明，全身麻醉是术后脑卒中的独立危险因素（OR 3.54,95％CI 1.01~12.39）[58]；与椎管内复合全身麻醉和全身麻醉相比，椎管内麻醉患者的脑卒中发生率及术后30天的死亡率明显降低[59]。虽然尚无研究证实区域麻醉在其他类型手术中的优势，但在四肢手术中推荐选择区域麻醉降低患者围术期脑卒中风险[57]。

麻醉药物是否影响围术期脑卒中的发生尚存在争议。接受颈动脉内膜剥脱术、脑动脉瘤手术、低温体外循环手术的患者术中易发生脑缺血，但尚无临床研究证据表明全身麻醉药物具有神经保护作用[57]。也无足够的临床研究证明静脉麻醉药物、吸入麻醉药或静吸联合用药在脑保护或减少围术期脑卒中方面的优劣[60]。目前认为，在保障脑灌注的基础上，麻醉药物本身不会影响围术期脑卒中风险[61]。

【推荐意见】接受四肢手术的患者建议选择区域麻醉来降低患者围术期脑卒中风险。

2.2.2.2术中β受体阻滞剂的使用

非心脏手术患者术中使用美托洛尔增加围手术期脑卒中风险。虽然术中低血压与围术期卒中具有一定相关性，美托洛尔与低血压之间却无线性关系[56]。另一方面，术中使用艾司洛尔或拉贝洛尔未增加脑卒中风险[56]。因此如需使用，建议术中使用艾司洛尔等短效β受体阻滞剂。

    【推荐意见】术中需要时建议使用艾司洛尔等短效β受体阻滞剂，避免使用美托洛尔。

2.2.2.3围术期血压管理

术中低血压较为常见。研究显示，术中低血压与术后脑卒中明显相关，且脑卒中风险随低血压持续时间延长而增加[56, 62]。因此术中血压管理是预防围术期脑卒中的重点，术中血压维持在基础值水平至基础以上20%之间有助于减少脑卒中的发生率和死亡率。

目标导向液体治疗联合缩血管药物的使用有助于维持血压于理想水平。机械通气下指导目标导向液体管理的指标包括每搏输出量变异度（Stroke volume variation，SVV）、脉压变异度（pulse pressure variation，PPV）和灌注变异指数（pleth variability index，PVI）。SVV或PPV＞13%提示心脏前负荷不足，需要加快输液。非机械通气患者可使用液体冲击试验指导容量治疗，即在5min时间内快速输注3ml/kg（标准体重）晶体液或胶体液，每搏量（SV）增加（ΔSV）超过10%为液体冲击试验阳性，可进行第二次液体冲击试验直至ΔSV＜10%。过度依赖液体输注维持血压可能会造成液体过负荷，可单次或连续输注小剂量缩血管药物维持血流动力学平稳[63]。

沙滩椅位等头高体位时患者易出现脑供血不足[64]，监测血压时应注意动脉压换能器零点应调整至外耳道水平[65]。

【推荐意见】合理使用缩血管药物，行目标导向的液体治疗，维持术中血压在基础值至基础值以上20%水平。沙滩椅位等头高位的手术建议术中行连续动脉压监测，并将换能器零点置于外耳道水平。

2.2.2.4术中出血和输血治疗

术中出血和贫血伴随术后脑卒中风险增加，尤其是心脏手术患者[66] [67]。围术期使用β受体阻滞剂伴术中贫血（血红蛋白＜9.0g/dL）会增加脑卒中的风险[68]。因此对于已服用β受体阻滞剂、行非心脏、非神经外科手术的患者，应维持血红蛋白³9.0g /dL，以减少脑卒中风险[57]。对具有心血管疾病危险因素的患者，限制性输血策略（血红蛋白＜8.0g/dL时予以输血）并不增加非心脏、非神经外科手术患者术后脑卒中的风险[69]，术中应维持血红蛋白在7.0g/dL以上[70]。

【推荐意见】服用β受体阻滞剂的非心脏、非神经外科手术患者，维持血红蛋白9.0g /dL以上。对患有心血管疾病的患者，应将血红蛋白维持在7.0g/dL以上。

2.2.2.5术中通气策略

目前关于术中低PaCO2或EtCO2与脑卒中相关性的证据有限。术中过度通气具有多种危害，包括：肺顺应性降低和氧合水平下降（通气/血流不匹配和分流增加）、心肌需氧量增加和供血减少（冠状动脉血管收缩）、心律失常风险增加以及脑血流量减少[57]。在非手术患者中，低二氧化碳血症的脑卒中患者较正常通气患者预后更差[71]。目前，尚无研究证实改变通气策略可以降低术后脑卒中的风险。但有脑卒中危险因素的患者应该避免低碳酸血症[57]。

【推荐意见】脑卒中高危患者应避免低碳酸血症。

2.2.2.6术中血糖管理

对心血管手术[72]、颈动脉内膜切除术[73]等易发生术中脑缺血的患者，高血糖（＞ 11.1 mmol/L）会增加患者术后脑卒中的风险。但术中强化胰岛素治疗（血糖控制目标为4.4 ~5.6 mmol/L）也伴随术后脑卒中和死亡风险增加[74]。对于术中血糖控制的最佳水平目前尚无明确证据。术中应监测血糖水平，避免高血糖或低血糖，高危患者建议将血糖控制于7.8~10.0mmol/L之间[51]。

【推荐意见】术中避免高血糖或低血糖，高危患者将血糖控制于7.8~10.0mmol/L 之间。

2.3合并脑血管疾病老年患者的术后管理

2.3.1术后急性脑卒中的预防

2.3.1.1抗凝/抗血小板治疗的时机

对于房颤患者或合并心脑血管疾病患者，围术期使用抗凝药物或抗血小板药物可减少脑卒中风险[75]。对于因手术需要中断抗凝治疗的患者，术后应在充分止血的情况下，结合手术相关出血并发症的风险决定重启抗凝治疗的时机。重启维生素K拮抗剂（vitamin K antagonists，VKA）治疗需要较长时间才能达到预期抗凝效果，对于有高血栓风险的患者需要替代抗凝桥接治疗。通常情况下，术后24h内可以重启VKA治疗；但如出血风险较高，可延迟VKA重启治疗[76]。

新型口服抗凝剂（direct oral anticoagulant，DOAC）半衰期较短，多数情况下术后重启新型口服抗凝治疗不需要使用替代抗凝治疗桥接[76]。对于接受椎管内麻醉的患者，新型口服抗凝剂可能导致硬膜外血肿，术前需要停用，术后24h重新启动[76]。

合并心脑血管疾病的患者多长期服用阿司匹林等抗血小板药物进行二级预防。若手术前暂停抗血小板药物治疗，建议在术后止血完全后24h内尽快重启抗血小板药物治疗。由于目前缺乏足够的临床证据，无法对阿司匹林以外的其他抗血小板药物做出推荐，可以参考阿司匹林酌情处理，但是针对阿司匹林的建议不能完全推论至其他抗血小板药物[77]。

【推荐意见】术后应在充分止血的情况下，权衡出血和抗凝治疗的风险及收益，决定重启抗凝治疗的时机。多数患者术后24h内可以重启维生素V拮抗剂治疗，高血栓风险的患者需要进行抗凝桥接治疗。椎管内麻醉的患者，术后24h重新启动新型口服抗凝剂治疗。术后24h内尽快重启抗血小板药物治疗。

2.3.1.2术后循环管理

健康患者可以耐受较基础水平降低25%~35%的血压，但是对于合并严重颈动脉狭窄/闭塞、Willis环不完整或脑血流自动调节范围右移的患者，低血压可导致分水岭区域梗死[51]。建议此类患者术后血压降低不应超过基础值的20%。同时要维持足够的血红蛋白水平，纠正低血容量。对于术前合并心脏收缩功能异常的老年患者，可使用缩血管药物维持循环平稳，必要时给与正性肌力药物。术前合并阵发房颤的患者，术后可能出现房颤发作。应该积极寻找并纠正导致快速房颤的病因，给予艾司洛尔或胺碘酮降低心室率；如快速房颤已导致严重的低血压，可以考虑同步电复位治疗[51]。

【推荐意见】高危患者术后血压维持在基础值的±20%。积极纠正低血容量、贫血和影响血流动力学的心律失常。

2.3.2术后新发急性脑卒中的早期识别、诊断与治疗

围术期脑卒中的早期识别和干预是改善预后、预防二次损伤的重要措施[57]。术后新发急性脑卒中的诊断和治疗应遵循相应的临床实践指南，早期启动卒中单元可提高患者生存质量、减少病死率[47, 78]。卒中单元是指由神经内科、急诊科、介入科、康复科、神经外科等多学科专业人员组成的医疗综合体，通过科学有效的流程为脑卒中患者提供快速规范的诊疗[79]。

2.3.2.1术后新发急性脑卒中的识别、评估及诊断

手术后麻醉药物的残留作用和病生理改变常常会掩盖脑卒中的症状，造成脑卒中识别、诊断及治疗的延误，因此需要适用于围术期医护人员的简便、快速的神经功能筛查手段。目前临床使用的评估量表包括Face Arm Speech Time（FAST）[80]、Los Angeles Prehospital Stroke Screen（LAPSS）[81]、Melbourne Ambulance Stroke Screen （MASS）[82]以及Recognition of Stroke in the Emergency Room（ROSIER）[83]。推荐使用美国国立卫生院卒中量表(NIH Stroke Scale，NIHSS)详细评估神经系统症状及体征，便于与神经科医师交流，加快诊疗进程[47]。

除了神经系统评估外，临床评估还应包括血压、血氧饱和度、体温监测以及血糖、电解质、血常规和凝血功能检查[47]。疑似病例应即时行脑CT或MRI检查以明确诊断，鉴别缺血性还是出血性脑卒中，并将神经功能损害与影像学检查结果相对照。推荐行颅脑CT灌注、MRI加权弥散或灌注成像检查，帮助筛选符合机械取栓指征的患者[47]。

【推荐意见】推荐使用NIHSS等评估量表早期识别、评估术后急性脑卒中，疑似病例即时行脑CT或MRI检查以明确诊断。

2.3.2.2术后新发急性脑卒中的治疗

脑卒中的治疗包括药物、血管内介入和外科治疗。重组人组织型纤溶酶原激活物（rt-PA）静脉溶栓治疗是急性缺血性卒中的首选方法，但须经多学科会诊核对适应证和禁忌证，特别是对于颅内或椎管内手术后的患者，需要评估溶栓治疗的风险和收益。对于静脉溶栓治疗失败的脑卒中患者或有静脉溶栓禁忌证的患者，可采取血管内介入治疗[47, 84]。对于适合静脉溶栓或机械取栓治疗的急性卒中患者，不推荐使用阿司匹林作为替代治疗。非心源性急性缺血性脑卒中的患者，推荐使用抗血小板药物以降低脑卒中和其他心血管事件复发的风险。不建议为了预防早期脑卒中复发、阻止神经功能恶化或改善卒中预后而进行紧急抗凝治疗。在无禁忌症的卧床卒中患者中，除了常规治疗（阿司匹林和补液）外，建议对下肢间歇气动加压，以减少深静脉血栓形成的风险[47]。

支持治疗对于减少脑卒中的并发症至关重要[47]。急性脑卒中患者应给予辅助氧疗以保持氧饱和度＞94%；并发意识障碍及球麻痹影响气道功能者，应进行气道支持及辅助通气；无低氧血症者无需辅助吸氧治疗。纠正低血压及低血容量，保障正常灌注以维持脏器功能。血压升高且需要静脉溶栓的患者，应该在溶栓前谨慎降压，使收缩压＜185 mmHg、舒张压＜110 mmHg。对于机械取栓的患者，在治疗过程中及治疗结束后的24小时内将血压调整至≤180/105 mmHg。积极寻找发热（体温＞38℃）的原因，对于发热的脑卒中患者应予药物降温治疗。将血糖控制在 7.8~10 mmol/L，并严格监测，避免发生低血糖（＜3.3 mmol/L）。康复医师应评估急性脑卒中患者的功能障碍，为患者提供早期康复治疗[47]。

【推荐意见】急性缺血性卒中首选静脉溶栓治疗；溶栓失败或禁忌者可行血管内介入治疗和外科治疗。使用抗血小板药物降低脑卒中和其他心血管事件复发的风险。急性脑卒中患者应行呼吸支持以保持血氧饱和度＞94%，控制血糖在 7.8~10 mmol/L。

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