微血管减压术治疗颅神经疾病的经验与体会

三叉神经痛与面肌痉挛为最常见的颅神经疾病。其发病高峰年龄在48-59岁。根据病因不同，可分为原发性与继发性。当前认为原发性三叉神经痛与面肌痉挛的主要机制是周围血管压迫面神经与三叉神经进而产生临床症状。

三叉神经痛的典型临床表现为三叉神经分布区域（额区、上颌区、下颌区）的电击样、刀割样或撕裂样疼痛，常突发突止，可有“扳机点”触发疼痛。面肌痉挛的典型临床表现为一侧面部肌肉阵发性节律性抽搐，早期常累及眼轮匝肌表现为“眼角跳动”，后期可逐渐扩展累及一侧面部肌肉。两种疾病虽同为良性疾病，但均可严重影响患者生活质量，需提高重视。

治疗方式虽包括药物治疗、外科治疗以及针对三叉神经痛的封闭治疗和针对面肌痉挛的肉毒素治疗，但通过外科手术的方式对被压迫神经充分减压最符合疾病的机制，可有效缓解症状且较少产生副作用。原发性三叉神经痛的减压手术疼痛完全缓解率大于90%。微血管减压术后面肌痉挛的患者可有95%的几率即刻缓解，小于2%的几率延迟缓解，约5%的患者明显减轻，手术的总体缓解率大于98%。

本次介绍三例病例为同期进行手术患者，经充分术前评估与手术治疗均收获了满意的治疗效果。

病例一

男性，68岁

 主诉 

左侧面部疼痛3年

 现病史 

1月前出现左侧牙部疼痛。疼痛程放射样，发作性，无明显扳机点。至当地医院牙科就诊未见特殊异常。遂至当地神经外科就诊考虑三叉神经痛，口服卡马西平效果有限，改服加巴喷丁胶囊 3粒 tid，略较前好转。

后疼痛范围逐渐加重，当前主要累及左侧上颌及下颌区域。当前每日均有疼痛，疼痛总时间约1小时/日。患者自起病以来，因疼痛影响进食及睡眠，食欲正常。

 辅助检查 

头部MRI：可见左侧三叉神经上方及下方压迫责任血管。

 术前诊断 

左侧三叉神经痛

 治疗方式 

右侧卧位左侧CPA入路三叉神经微血管减压术

 术中图像 

三叉神经与周围血管充分游离，压迫紧密处以Teflon绵充分垫离，缓解压力。

 患者预后 

术后麻醉清醒左侧面部疼痛即消失。随访三月无复发。

病例二

女性，70岁

  主诉  

左侧面部疼痛9年

 现病史 

9年前患者出现左侧下颌疼痛，当时院外诊断为牙痛，予以拔牙、针灸等处理，症状缓解不明显。

近4年来患者症状加重，主要位于面颊及下颌部，有时波及至咽喉部，发作性，持续时间不等，扳机点不明确，口服过多种药物，其中以中成药为主，近期服用卡马西平，缓解仍不佳。

 辅助检查 

头部MRI：可见左侧三叉神经根部责任血管压迫。

术前诊断

左侧三叉神经痛

治疗方式

右侧卧位左侧CPA入路三叉神经微血管减压术

术中图像

以Teflon绵充分垫离三叉神经上方压迫紧密血管。

患者预后

术后麻醉清醒左侧面部疼痛即消失。随访三月无复发。

    病例三

男性，69岁

主诉

左侧面肌抽搐2年半，加重3周

现病史

患者2年半前无明显诱因下出现左侧眼角及口角抽动，间断性，每日发作无显著规律，紧张时明显。无面部麻木，疼痛。无味觉异常。曾口服卡马西平及针灸至后无显著效果。近3周来患者自觉抽动时幅度较前显著增加，频率无明显变化。

辅助检查

头部MRI：可见左侧面神经周围责任血管压迫。

术前诊断

左侧面肌痉挛

术中图像

术中充分分离面神经上方责任血管，并予Teflon绵垫离减压。

治疗方式

右侧卧位左侧CPA入路面神经微血管减压术

患者预后

术后麻醉清醒左侧面部抽动消失。随访半年无复发。

  讨 论

原发性三叉神经痛及面肌痉挛的首要诊断原则为影像学排除继发性因素，并明确压迫神经的责任血管。三叉神经痛的主要鉴别诊断包括牙痛、鼻窦炎、偏头痛等疾病；面肌痉挛的主要鉴别诊断包括面瘫后遗症面肌抽搐、特发性睑痉挛、梅杰氏综合征等疾病。除影像学检查外，还可补充神经电生理检查以明确。本次介绍三例病例，因症状典型，影像压迫血管明确均为进一步进行电生理检测。

三叉神经痛中，压迫三叉神经的常见责任血管包括小脑上动脉、小脑前下动脉、小脑后下动脉、椎基底动脉，以及近年来岩静脉的静脉性压迫越来越被重视；面肌痉挛中，压迫面神经的责任血管常见小脑后下动脉、小脑前下动脉及椎动脉。本次介绍三例病例中，病例1的责任血管主要为三叉神经下方的小脑前下动脉；病例2的责任血管为小脑上动脉，病例3的责任血管为小脑后下动脉。解剖上，神经出脑干区（REZ区）在颅神经疾病中格外重要，如病例3图片所示术中充分游离神经，并将血管与神经充分垫离是获得手术成功的关键。

近年来，有学者将岩静脉对于三叉神经微血管减压手术的影响分为4类：岩静脉主干妨碍术野、岩静脉属支妨碍术野、岩静脉对术野无影响、岩静脉主干或属支为责任血管。术中如有岩静脉出现于术野之内，均应以保护，岩静脉损伤往往导致严重不良后果。本次分享病例中，病例1岩静脉属支位于术野之中，分离后予以保护；病例2岩静脉对术野无明显影响。

专家介绍

 周 健 

首都医科大学三博脑科医院主任医师、副教授、硕士生导师、副院长、癫痫中心常务副主任，首都医科大学神经外科学院三系 副主任

 行业任职 

中国抗癫痫协会常务理事

中国抗癫痫协会青年委员会副主任委员

中国抗癫痫协会神经调控专业委员会副主任委员

中国非公立医疗机构协会神经外科专业委员会秘书长

中国抗癫痫协会立体定向脑电图与脑定位学专业委员会委员

中国抗癫痫协会癫痫中心规范化建设工作委员会委员

中国抗癫痫协会谭启富癫痫外科发展专项基金癫痫手术技术与术前评估协作组常务委员

北京市抗癫痫协会常务理事

首届中国研究型医院学会脑功能研究与转化专业委员会委员

 专业特长 

癫痫的外科治疗、三叉神经痛、面肌痉挛等功能神经外科疾病及功能区脑肿瘤的外科治疗。

 刘长青 

博士、主任医师，首都医科大学副教授、硕士生导师

首都医科大学三博脑科医院癫痫中心副主任

重庆三博江陵医院癫痫与脑功能疾病中心主任

重庆三博江陵医院院长助理

重庆三博江陵医院神经外科主任

 行业任职 

中国医师协会神经调控专业委员会 委员

中国医师协会神经修复专业委员会 委员

《中华临床医师杂志》 审稿专家

北京市自然科学基金 评审专家

 专业特长 

癫痫、顽固性疼痛、植物人促醒、帕金森、肌张力障碍、震颤、抽动秽语综合症、舞蹈病、脑性瘫痪、面肌痉挛、痉挛性斜颈等功能神经疾病及功能区脑肿瘤的外科治疗。

 张 尧 

首都医科大学三博脑科医院功能神经外科主治医师

 行业任职 

中国神经修复学会青年委员

北京抗癫痫协会青年委员

北京医师协会疼痛专科医师分会理事

北京中医药学会疼痛专业委员会委员

 专业特长 

脑功能区病变的手术治疗；疼痛、运动障碍、意识障碍等神经系统功能疾病的神经调控治疗；症状性癫痫的术前评估及手术治疗。

 刘钊 

博士，首都医科大学三博脑科医院 功能神经外科

 专业特长 

脑功能性疾病诊治，脑多模态影像融合，癫痫网络的临床相关研究。

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