经皮肾镜取石术：什么体位？ 仰卧位！

Eur Urol Open Sci. 2022 Jan; 35: 1–3.

Published online 2021 Nov 17. doi: 10.1016/j.euros.2021.10.005

PMCID: PMC8605045

PMID: 34825227

Percutaneous Nephrolithotomy: Which Position? Supine Position!   

  经皮肾镜取石术 (PCNL) 是在 80 年代初为俯卧位患者开发的，因为在这个开创性的时代，泌尿科医生害怕损伤结肠，结肠是 PCNL 最可怕的并发症之一 [1] .几十年来，这一理论被不加批判地假设为一种假设，因此俯卧位被认为是预防结肠穿孔的唯一安全方法。毫无疑问，当时计算机断层扫描 (CT) 或超声检查的不可用意味着无法识别皮肤和肾脏之间的插入器官，因此在很大程度上证明了关于患者定位的直观方法是合理的。

  此后，随着 CT 成像的出现，由于 Valdivia-Uria 对这一假设提出质疑，他是第一个证明可以在仰卧位进行 PCNL 的人，其结果和并发症发生率相似，但具有明显的优势在人体工程学和麻醉管理方面。随着术前 CT 成像的普及，与历史上的想法相反，研究表明仰卧位肾后结肠的发生率低于俯卧位（1.9% 对 10%），完全搁置了这个想法与俯卧位 PCNL 相比，仰卧位损伤结肠的风险更高。在麻醉管理方面，仰卧位肯定比俯卧位 PCNL 具有一些优势，包括更好的心血管和气道控制，尤其是在紧急情况下，中枢和外周神经系统损伤的风险较低，以及由于缺乏下腔静脉受压。此外，与俯卧位相比，仰卧位无疑更符合人体工程学，手术人员的劳动更少，这一优势在肥胖患者中更为明显。事实上，在整个手术过程中，手术位置和患者铺巾是相同的，无需费力地翻转患者（图 1）。

Fig. 1Giusti modification of the Valdivia-Galdakao position.Giusti 改良Valdivia-Galdakao 体位。

  正如文献 [6] 中已经证明的那样，仰卧位的所有这些小细节都显着缩短了手术时间。肯定有利于仰卧位的另一点是，仰卧位时，内窥镜可接近性上盏、下肾明显高于俯卧位 PCNL（80% 对 20%）[7]（图 2）。这一发现在迷你 PCNL 中特别有用，因为上肾盏中的碎片不能依赖于较较小 的Amplatz 鞘。

Fig. 2在仰卧位使用刚性肾镜可通过下盏接近上极。

  在仰卧位时，Amplatz 鞘管略微向下的方向可以更好地排出液体，从而自发排出碎石过程中产生的结石碎片。一方面，这可能会导致仰卧位的肾内压降低，尽管尚未报道对此问题的比较研究。另一方面，这种通过重力连续和自发的液体排出使收集系统大部分是空的甚至塌陷，这有时可能会损害肾脏的导航，尤其是新一代组合碎石机。值得注意的是，人体工程学也有利于仰卧位：由于进入的方向，器械和 C 臂之间没有冲突，因此在手术过程中不需要 C 臂进出手术区的烦人运动。

  此外，外科医生可以在坐下时舒适地工作，因此可以避免由于长时间站立在不舒服的位置（如俯卧 PCNL 所要求的）而引起的背部压力。最重要的是，仰卧位有助于执行具有挑战性的内窥镜联合肾内手术 [8] 和同步双侧内窥镜手术 ，这可以被认为是这一创新体位的典型应用。此外，由于外科医生的手从不在 X 射线束的正下方，放射学危害减少了，就像在俯卧位穿刺时发生的那样。

    尽管如此，仰卧位也有一些缺点。最重要的一个是有时可能会经历的肾脏过度活动。在一些患者中，尤其是身材苗条的患者，肾脏的过度活动非常重要，如果操作不当，则穿刺和最重要的管道扩张非常困难且危险。此外，仰卧位的一个不可忽视的缺点是经皮管的长度较长。这取决于穿刺更横向，与腹壁的关系不同。更长的 Amplatz 鞘管和刚性肾镜可以克服这一限制。然而，从有效性和安全性的角度来看，仰卧和俯卧 PCNL 是等效的。因此，考虑到上述优点，为什么全世界只有 20% 的病例使用仰卧位 PCNL？

  许多有经验的外科医生不太愿意接受仰卧位，因为他们担心这种彻底的改变可能很麻烦，并且可能会在学习曲线期间影响手术结果。Sofer 等人  通过表明改变位置并不那么具有挑战性并且学习曲线很短，可以相当快地产生类似甚至更好的结果来反驳这一观点。相信仰卧 PCNL 的优点明显大于缺点，这将很快受到全球大多数泌尿科医生的认可，尤其是年轻的泌尿科医生。理想的情况是能够在两个位置进行 PCNL，并在少数情况下恢复到俯卧位，在这种情况下，由于解剖学原因，仰卧位是禁忌的。只有盲目和近视的排斥才能阻止泌尿科医生体验仰卧位的明显优势。对人类而言，没有什么比巨大而突然的变化更令人痛苦的了。