同期行双侧经皮肾镜取石术 (sbPCNL)安全吗？

Rev Assoc Med Bras (1992)

. 2020 Dec;66(12):1696-1701.

 doi: 10.1590/1806-9282.66.12.1696.

Bilateral simultaneous percutaneous nephrolithotomy versus staged approach: a critical analysis of complications and renal function

Fabio C M Torricelli 1, Regina S Carvalho 2, Giovanni S Marchini 1, Alexandre Danilovic 1, Fabio C Vicentini 1, Carlos A Batagello 1, Miguel Srougi 1, William C Nahas 1, Eduardo Mazzucchi 1

Affiliations expand

PMID: 33331579

DOI: 10.1590/1806-9282.66.12.1696 

介绍

双侧肾结石和大结石患者对医师来说是具有挑战性的病例。同时进行双侧经皮肾镜取石术 (sbPCNL) 是一种选择；然而，它可能伴随着重要的发病率。另一种方法是分阶段的 PCNL，每次操作一侧。在此，我们比较了 sbPCNL 和分期 PCNL 对并发症发生率和肾功能的影响。

方法

在我们前瞻性收集的肾结石数据库中搜索了接受 sbPCNL 或分期双侧 PCNL 且时间为 6 个月的患者。比较各组的年龄、性别、体重指数 (BMI)、合并症（美国麻醉学会分类 - ASA）、结石大小、Guy 评分、无结石状态、肾功能、失血量、输血率、并发症率和住院时间。

结果

招募了 26 名患者和 52 个肾脏单位。平均手术时间为 134.7 分钟。只有 11.3% 的病例有并发症，而且都是轻微的（Clavien ≤ 2）。总体而言，无结石率为61.50%。与各组相比，sbPCNL 组的手术时间明显更长（172.5 与 126.3 分钟；p=0.016），以及更高的输血率（12.5% 与 5.6%；p=0.036）。两组间肌酐水平无统计学显着差异。关于无结石率，分期 PCNL 组的患者比例显着更高（64.9% 对 43.8%；p=0.012）。

结论

sbPCNL 是一个安全的程序；然而，与分阶段手术相比，它具有更高的输血和更低的无结石率。

尿石症是泌尿外科的常见疾病，具有较高的社会经济影响。据估计，全世界约有 10% 的人口患有肾结石。在美国，这种疾病影响大约 11 人中的 1 人。此外，复发的风险也很高。一旦确诊，50% 的成年患者会在 5 到 10 年内复发，75% 会在 20 年内复发。最近的研究表明，在过去的几十年里，发达国家和发展中国家的尿石症患病率一直在增加。这种趋势被认为与生活方式的改变有关，例如缺乏体育锻炼、饮食习惯的改变和全球变暖。泌尿结石可以是单侧的或双侧的。肾结石形成者双侧肾结石的真实发病率未知，估计为 12% 至 26%。 因此，双侧肾结石患者可能并不罕见，这对泌尿科医生来说是一个挑战。经皮肾镜取石术 (PCNL) 取代了开腹肾手术，成为治疗大（> 2.0 cm）或复杂肾结石的首选方法。作为尽可能降低双侧手术发病率的一种策略，传统上，双侧大型或复杂肾结石患者的治疗分两个阶段进行，一次手术一侧。PCNL 已经得到改变和改进，将其发病率和侵袭性降至最低，在疗效和手术时间方面有显着改善。随着新设备和技术的实施，同步双边 PCNL (sbPCNL) 已成为一种安全有效的选择。最近，不同的作者证明了 sbPCNL 的良好结果。优点包括镇静剂用量更少、恢复日常活动更快、再次手术的需要更少、手术时间更短，从而减少了总住院时间和手术费用。然而，与分阶段程序相比，缺乏评估其安全性的研究使其适用性仍然仅限于少数专业中心。令人担忧的是失血增加、手术时间延长和急性肾功能衰竭。本研究的主要目的是评估与分期双侧手术相比，接受 sbPCNL 的患者的肾功能改变和并发症发生率。次要目标是分析无结石率。

在机构审查委员会批准（IRB 批准号 3.227.010）后，我们在前瞻性收集的肾结石数据库中搜索了 2011 年 1 月至 2018 年 12 月接受双侧 PCNL 的患者。对电子图表进行了审查，搜索接受了 sbPCNL 或分期双侧 PCNL，时间为 6 个月。该研究仅招募了 18 岁以上的患者。有盆腔肾或输尿管重复性等解剖学异常的患者被排除在外，术前肾功能异常的患者也被排除在外。图 1 显示了符合双侧 PCNL 条件的双侧肾结石患者的计算机断层扫描。

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  图1 计算机断层扫描显示一个大的双侧肾结石提交给双侧经皮肾镜切开术

比较各组的年龄、性别、体重指数 (BMI)、合并症（美国麻醉学会分类 - ASA）、结石大小、Guy 结石评分、13 术后无结石状态、肾功能、失血量通过血红蛋白水平、输血率、并发症发生率（根据 PCNL 修正的 Clavien-Dindo 评分）14 和住院时间的术后变化进行评估。术后第 1 天通过非对比计算机断层扫描评估无结石状态，如我们机构常规进行的那样。通过手术前一天、手术后第一天和手术后 30 至 60 天之间肌酐水平的变化来评估肾功能。

术前尿培养阳性的患者根据细菌易感性接受适当的抗生素治疗 1 周，而尿培养阴性的患者在手术前 24 小时或麻醉诱导时开始接受预防性抗生素（第三代头孢菌素）。所有手术均在全身麻醉下进行。根据外科医生的喜好，将患者置于俯卧位或仰卧位。通过膀胱镜检查放置了一根 6-Fr 输尿管导管。逆行肾盂造影后，在透视引导下穿刺选定的肾盏。亲水性导丝被插入并穿过输尿管。如果此导丝未到达输尿管，则使用 PTFE 导丝替换它。用筋膜扩张器扩张导管并放置 30-Fr Amplatz 鞘管。26-Fr 硬质肾镜用于肾镜检查，超声碎石机用于碎石和抽吸（Swiss LithoClast® Master，EMD，达拉斯，德克萨斯州，美国）。在 25°C 和 30-40 cmH2O 的压力下用盐水溶液进行灌溉。在条件允许的情况下，通常在手术结束时进行灵活的肾镜检查以评估残留碎片。在出血、残留结石、肾盂穿孔或多处通路的情况下，在手术结束时放置一根 18-Fr 肾造瘘管。术后留置输尿管导管 12 小时，或根据外科医生的判断留置双 J 支架 1-2 周。手术时间为从膀胱镜检查开始放置输尿管导管到肾造瘘管放置结束。根据残留结石的负荷和位置，对有残留结石的患者进行二次 PCNL、输尿管软镜检查或冲击波碎石术。

分类数据用频率描述，连续参数用平均值和标准差描述。使用卡方检验和 Fisher 精确检验比较分类变量，而使用独立组的 Student t 检验比较连续变量。所有统计分析均使用 SPSS 20.0 版（SPSS Inc. Chicago, IL, USA）进行。显着性水平设置为 p < 0.05。

26 名患者和 52 个肾脏单位参加了这项研究。患者的平均年龄为 42.8 岁，平均 BMI 为 30.1 Kg/m2，73.07% 的患者为女性。大多数患者是健康的——ASA 1 (53.8%)，而 46.2% 有至少一种合并症。总体而言，平均手术时间为 134.7 分钟。5 例（11.3%；44 例手术中的 5 例）发生并发症，均为轻微（Clavien ≤ 2）。最常见的并发症是需要输血的出血（4 例，7.7%）。血红蛋白水平的平均下降为 1.9 mg/dL，而肌酐在术后第一天略有增加，但在术后第一个月和第二个月之间恢复到基线水平。输血率为7.7%，平均住院时间为2.7天。总体而言，无结石率为61.50%。表 1 显示了所有描述性数据。

缩略图表 1术中和术后数据。

在 26 名患者中，8 名接受了 sbPCNL，18 名接受了分期 NLPC。分期 NLPC 患者年龄较大（45.9 岁与 33.3 岁；p = 0.028）；然而，两组之间在性别、BMI、合并症（ASA 评分）和 Guys 评分方面没有统计学上的显着差异。表 2 显示了两组的人口统计数据。分期 PCNL 的平均间隔时间为 34.4 天。

缩略图表 2同时和分期经皮肾镜切开术的人口统计学数据。比较两组，sbPCNL 组的手术时间明显更长（172.5 分钟 vs. 126.3 分钟；p=0.016）。sbPCNL 有更多并发症的趋势（25% 对 8.3%；p=0.070）；然而，在 sbPCNL 或分期 PCNL 组中没有出现重大并发症。血红蛋白水平的下降也没有显着差异（2.5 与 1.7 毫克/分升；p=0.347）；然而，sbPCNL 组的输血率在统计学上显着更高（12.5% 对 5.6%；p=0.036）。关于住院时间，sbPCNL 患者有住院时间更长的趋势（3.5 天对 2.5 天；p=0.071）。两组间肌酐水平无统计学显着差异。两者均在术后第一天略有增加，但在一个月后恢复到基线水平。关于无结石率，分期 PCNL 组的患者比例显着更高（64.9% 对 43.8%；p=0.012）。表 3 总结了各组之间的比较。图 2 显示了主要的术后结果。

 缩略图表 3 同时和分期经皮肾镜取石术的 E 术后数据。

图2同时和分期双侧经皮肾镜切开术的主要术后结果

讨论

根据结果，sbPCNL 是一种安全的手术，不会伴随严重的并发症或肌酐水平的显着增加。然而，与分期手术相比，我们观察到 sbPCNL 组有更多轻微并发症、更高的输血率和更低的无结石率的趋势。据我们所知，我们提供了有关该主题的少数比较研究之一。其他作者已经显示出 sbPCNL 的有利结果。Adhikari 等人发表了一项描述性研究，其中 52 名患者接受了 sbPCNL，并报告在考虑最大 4 毫米的残留碎片时成功率为 94%。在这项研究中，几乎 85% 的案例是 Guys 1 或 Guys 2，这意味着案例的复杂性较低。在我们的研究中，几乎 50% 是复杂的案例，这使我们的成功率接近 65%。根据我们的数据，这些作者还报告了相对较低的血红蛋白下降和血清肌酐水平没有显着变化。与我们的发现不同的是，这些作者有两个主要的并发症；一名患者有胸水，需要胸腔引流，另一名患者需要手术清除膀胱中的凝块。12 Sofer 等人在双侧与单侧 PCNL 的比较研究中表明，sbPCNL 与术后肌酐水平显着升高、术后血红蛋白水平降低、输血率较高（9% 对 2%）和更长的住院时间有关。 在研究中，同步手术和分期手术的术后血清肌酐没有显着差异；然而，我们还发现 sbPCNL 的输血率更高，住院时间更长。Rivera 等人在另一项比较双侧与单侧 PCNL 的研究中报告说，接受 sbPCNL 的患者的手术时间更长，更有可能接受二次手术，并且住院时间更长。值得注意的是，两组之间并发症的数量或严重程度没有差异。这些发现与我们的非常相似，这使我们得出结论，分阶段程序的结果与单边程序中的结果非常接近。

在对报告 sbPCNL 结果的研究（包括描述性报告）的系统评价中，作者发现平均初始无结石率为 72.6%，平均手术时间为 171.1 分钟，平均住院时间为 3.9 天。每项研究的平均并发症发生率为 23.4%，大多数为 Clavien 1 级。 同样，这些结果与我们的研究中呈现的结果非常接近。然而，与分阶段手术相比，我们可以注意到 sbPCNL 的输血率和轻微并发症更高。这可能是获得最佳结果的关键，认识到何时可以同时治疗双侧肾结石以及何时应该分两个阶段计划手术。这个决定并不总是那么容易，可能需要外科医生的经验。文献报道了一项比较 sbMini-PCNL 与分阶段双边 Mini-PCNL 的结果的研究。与分期手术相比，同时手术的累积手术时间、累积住院时间和血红蛋白流失率明显更短。两组之间的输血和并发症发生率没有差异。在我们的比较研究中，sbPCNL 有较高的输血率和较高的轻微并发症发生率的趋势，这可以解释为我们对两个肾脏进行了传统的 30 Fr 方法，而不是像 Mini -PCNL。

研究存在局限性，例如其回顾性设计和小样本量，这使得我们在两组之间的比较受到限制。然而，同时双边 PCNL 不是日常方法。在我们的机构中，我们在选定的病例中选择同时进行双侧手术，例如那些没有合并症和双侧结石分类为 Guys I 或 II 的患者。

结论

sbPCNL 是一个安全的程序；然而，与分阶段手术相比，它具有更高的输血率和更低的无结石率。sbPCNL 应保留用于特定的情况。