医学科普：产后头痛

产后头痛

许多母亲在分娩前就有了无数的困恼和恐惧，现在随着医疗技术的发展和无痛分娩技术的普及，广大母亲也享受了医疗进步带来的福利，虽然分娩的疼痛可以大大的减轻分娩时的痛苦，但产后的机体变化所带来的“疾苦”也不容小觑，特别是产后头痛，让许多母亲分娩后引起的头痛症状痛苦不已。

产后头痛通常是指在母体分娩后六周内开始出现的头痛，通常有各种身体、心理及社会相关因素引起的，而且在妊娠期最后三个月及产褥期头痛的发病率上升，不仅经常给母亲带来身体上的伤害，还严重影响生活，很多时候我们对产后头痛的认识也不够多。

该如何面对产后头痛呢？

产后头痛如何才能得到缓解？ 

中医上认为

产后头痛是由于产后失血过多，血气不足导致的。

血虚：分娩时会大量出血，容易引起气血不足，大脑得不到充足的血液输送便会产生头痛，同时还会伴头晕目眩、面色萎黄、心悸、失眠等症状。   血瘀：产后因恶露不下而使瘀血无法正常排出，瘀血则会使大脑脉络的血液输送受阻，这种血行不畅就会引起头痛；   

寒邪：产后身体虚弱，受风寒导致感冒从而导致的头痛。 

西医上则认为 产后头痛是由于生产后体内激素水平急剧的变化导致的，还有分娩后腹腔内压力突然性降低从而影响颅内压力变化，也可能引起头痛，或者是剖腹产手术椎管穿刺导致硬脊膜穿破后使脑脊髓液外漏引起头痛、脑静脉和静脉窦血栓形成引起的头痛，不过由这个原因引起的产后头痛现象并不常见。还有妊娠期高血压病人在分娩前存在头痛的症状，产后症状仍然存在，甚至有加重情况。     除此之外，产后由于体内激素水平发生了明显的变化，加上精神方面/药物方面引起焦虑、失眠，甚至产后抑郁症等都是促发因素，孕妇在生产后会导致体内短暂的血压波动，此时也会引起头痛。 所以导致产后头痛的原因有很多，在发生头痛的时候还要找对病因，对症下药。    

围产期并发症相关引起的头痛

对于特征性较强的与椎管内镇痛/麻醉相关的硬脊膜穿透后头痛、脑静脉和静脉窦血栓形成和颅内出血等引起的继发性头痛，特别是对于产后新发的头痛，成为预警的首要信号，需要提高警惕，反复病因分析和鉴别病情、预防与治疗， 请阅读下面这篇文章的详细分析     致产房｜八字方针 之 产后头痛  

妊娠期高血压所致的产后头痛

子痫前期/子痫/妊娠期高血压所致的头痛，往往伴随比较严重的高血压，其主要症状有高血压、蛋白尿、水肿等。当产妇收缩压≥160或/和舒张压≥110mmHg时，便属于高血压危象，无论是否伴随头痛，都需要积极治疗抢救。其中高危因素包括：孕妇年龄≥40岁，曾子痫前期病史，抗磷脂抗体阳性，高血压病史，肾脏病史，糖尿病史，初次产检时BMI≥28g/㎡，子痫前期家族史（母亲或姐妹），多胎妊娠等。   

治疗与处理：妊娠期高血压疾病治疗目的是预防重度子痫前期和子痫的发生，降低母胎围生期病率和死亡率，改善母婴预后。治疗基本原则是休息、镇静、解痉，有指征地降压、利尿，密切监测母胎情况，适时终止妊娠，及时合理治疗，硫酸镁可用于防止子痫发作的初发或复发。而且产后6-8周也应该持续的监测血压水平，前期尽量卧床休息，避免血压的波动，也可以有效地预防和治疗产后头痛。    

产后体内激素水平的变化

妊娠期间，垂体、卵巢和胎盘分泌的各种激素相互协调，才能维持正常的妊娠，尤其是雌、孕激素对于调节母体与胎儿的正常代谢起到了极其重要的作用。产后激素水平的变化而引起头痛症状显著增加，这种头痛与月经周期所引发头痛有一定的相似性，临床研究表明，月经周期头痛可能与血清中的雌醇（一种女性激素）浓度变化有关。 由于女性的生理特点，在月经前后，血清中的雌二醇浓度降低，引起颅内外血管及子宫血管对某些因素如5-羟色胺等物质更敏感，从而引起血管张力的变化，使一部分对此敏感的患者发生头痛，月经后，血清中雌二醇浓度回复至正常，病人的头痛亦可缓解。还有一种可能性存在，雌激素（包括雌二醇）可通过刺激泌乳素分泌，进而直接或间接地刺激前列腺素分泌，而前列腺素作用于血管，引起血管的收缩和扩张，这种变化由于雌激素的影响也呈现周期的变化，从而激发头痛发作。 而孕妇一旦分娩后，产后由于体内的孕酮和雌激素因妊娠的结束而骤减，逐渐恢复到妊娠前的水平，而泌乳素的分泌量此时则急剧增加，这些变化必然影响到神经内分泌功能的稳定性，从而激发头痛发作。也可能对你的情绪产生很大的影响。月经性偏头痛女性最有可能发生产褥期偏头痛，而母乳喂养的女性发生产褥期偏头痛的可能性较低。 一项研究纳入49例有偏头痛病史的产褥期女性，其中34%在产后1周内偏头痛复发，55%在产后第1个月内偏头痛复发。母乳喂养女性和奶瓶喂养女性的偏头痛患病率分别为43%和100%。其他研究也发现了母乳喂养对产妇的保护作用，这可能是因为这些女性的雌激素水平更加稳定。  

对于产后的原发性头痛如何治疗呢？

对于有头痛史的孕妇，应主要关注妊娠对头痛频率和严重程度的影响、头痛对妊娠的影响以及孕妇头痛治疗对胎儿的安全性。   对于妊娠期急性发作的偏头痛，其治疗不同于非孕期。考虑到药物对胎儿的影响，首选药物为对乙酰氨基酚，证据显示对乙酰氨基酚可以有效治疗偏头痛且不增加对孕妇或胎儿不利影响的风险。当单独使用对乙酰氨基酚无效时，可考虑联合用药，如同时服用对乙酰氨基酚和甲氧氯普胺，对乙酰氨基酚和可待因，或对乙酰氨基酚、咖啡因和巴比妥。给予口服药物几天后症状仍无缓解则应进行诱发因素的评估及制定更积极的治疗方案。每月使用巴比妥和可待因分别不能超过4～5 d和9 d，以避免药物过度使用引起的头痛。   

二线药物包括阿司匹林和非甾体类抗炎药例如萘普生、布洛芬和酮咯酸，在妊娠中期使用是安全的。   

三线药物为阿片类药物如羟考酮、氢吗啡酮、哌替啶和吗啡等。这些药物有成瘾性并可导致药物过度使用性头痛和慢性每日头痛，故不应长期使用。这些药物还可能加重与妊娠相关的恶心/呕吐和便秘。曲坦类药物在中至重度偏头痛症状但其他药物治疗无效时，可考虑使用曲坦类药物。   

对于缓解恶心和呕吐的药物，在妊娠期首选H1受体拮抗剂美克洛嗪、苯海拉明和异丙嗪口服以缓解与偏头痛或偏头痛治疗相关的恶心和呕吐。甲氧氯普胺(10mg静脉给药、肌内给药或口服)等多巴胺受体拮抗剂，或者丙氯拉嗪(10mg静脉给药、肌内给药或口服)或氯丙嗪(25-50mg肌内给药)等吩噻嗪类药物也有效，但有时孕产妇会出现急性肌张力障碍反应。另外也可选择5HT3拮抗剂昂丹司琼(4-8mg口服或静脉给药)，用于治疗重度偏头痛相关的重度恶心和呕吐。  

妊娠期绝对禁用麦角胺，该药可能引起高张性子宫收缩和血管痉挛/血管收缩，对胎儿有不良影响。产后可使用该药治疗偏头痛，其禁忌证与非妊娠女性相同(如高血压，同时使用蛋白酶抑制剂、唑类抗真菌药和某些大环内酯类抗生素)，但是本类药物对婴儿产生的危险性较高，哺乳期妇女使用这类药物对婴儿造成的风险明显大于服药可能带来的任何益处。   对经常性偏头痛的患者预防性治疗有益处，预防性治疗包括如按摩、冰疗、放松治疗、生物反馈、认知和行为治疗；指导孕妇改变生活方式包括休息、睡眠、规律饮食、避免刺激因素等。每日使用最低有效剂量的β受体阻滞剂和钙通道阻滞剂也可作为预防性治疗，但需要与神经科医生共同配合管理。   

参考文献： [1] Men-Jean Lee, MD   Debra Guinn, MD, FACOG , Susan Hickenbottom, MD, MS . Up To Date 临床顾问 .https://www.uptodate.cn/contents/zh-Hans/headache-in-pregnant-and-postpartum-women.    [2] Sances G, Granella F, Nappi RE, et al. Course of migraine during pregnancy and postpartum: a prospective study. Cephalalgia 2003; 23:197.   [3] Hoshiyama E, Tatsumoto M, Iwanami H, et al. Postpartum migraines: a long-term prospective study. Intern Med 2012; 51:3119.