【衡道丨笔记】「女性生殖器官肿瘤病理学」体系化课程第一部分学习笔记（下）

女性生殖器官肿瘤一直受到病理学界及妇产科学界的广泛关注，衡道病理有幸邀请到深圳市人民医院郭晓静老师为大家带来「女性生殖器官肿瘤病理学」体系化课程，一、二讲的主要内容是《第五版WHO女性生殖器官肿瘤新分类的解读》。

为了大家可以更好地学习，此前我们在研习社小程序上线了一、二讲的直播课程回放，还专门邀请了撰稿老师针对此次郭教授的体系化课程整理了学习笔记，今天为您带来第二讲的笔记整理。 

 2020年第五版WHO分类：卵巢上皮性肿瘤

• 混合癌被重新列入并作为新的分类。 • 大多数从形态学上看似“混合”的癌实际上是一种单一类型的肿瘤，其中部分区域形态学上类似于另一种组织学类型。

图片来源：5th WHO

• 新增加肿瘤类型：卵巢中肾样腺癌 1、罕见，生物学行为未知； 2、组织形态多样+细胞形态多样+免疫组化。 • 卵巢浆黏性癌归入子宫内膜样癌的特殊亚型，即浆黏液亚型 形态+免疫组化+分子基因学改变+临床预后和治疗均与子宫内膜样癌相似

 卵巢上皮性肿瘤可能发生的机制

• 子宫内膜异位上皮

• 卵巢表面上皮或其衍生物 • 输卵管伞端上皮（HGSC） • 生殖细胞起源

 卵巢交界性浆液性肿瘤伴有腹膜种植

1、目前报道SBT病例有40%存在腹膜种植 2、部位主要为：腹膜表面，子宫浆膜面，大网膜，输卵管表面

• 临床实践体会 卵巢囊肿囊壁有乳头或结节时，应考虑到： 1、浆液性囊腺纤维瘤—结节突起质地较硬； 2、交界性浆液性肿瘤—结节或乳头质脆易碎，注意观察是否有表面肿物或自发破裂； 3、浆黏液性肿瘤--可以有乳头或结节外观，常伴有子宫内膜样囊肿； 4、兼顾囊性结构与实性，质脆易碎和坏死的肿瘤通常是恶性上皮性肿瘤，罕见其他 肿瘤，如恶性生殖细胞肿瘤等。但当细胞有重度异型时，即使没有间质损毁性浸润，也要诊断高级别浆液性癌。微乳头或筛状结构＞5mm—非浸润性低级别浆液性癌； 5、10%的界定问题。

 高级别浆液性肿瘤的发病机制

1、＞95%存在TP53突变和复杂的高级别拷贝数改变。 2、＞15%的病例存在BRCA1和BRCA2胚系突变。 3、一部分肿瘤包含体细胞BRCA1和BRCA2突变，BRCA1甲基化和其他同源重组基因的基因组异常。 4、胚系突变：可通过外周血检测，通常有家族史。 5、体细胞突变：通过肿瘤组织进行检测。 6、其他患者可能与家族倾向有关。 • 检测BRCA基因的临床意义 1、BRCA基因突变的卵巢癌患者的生存率较未突变者更高。 2、BRCA基因突变的卵巢癌患者对铂类药物为基础的化疗未突变者有更高的反应率。 3、卵巢癌患者进行BRCA基因检测可以明确是否有家族遗传性突变，以及相关加速的患病风险，有助于制定进一步的随访和预防策略。 *《卵巢上皮性癌BRCA基因检测的中国专家讨论》，2017 • 临床实践体会 1、当细胞有重度异型时，即使没有间质损毁性浸润，也要诊断高级别浆液性癌！ 2、认识高级别浆液性癌的SET亚型形态，帮助初筛BRCA相关性卵巢癌。

• 紧密结合临床 1、癌抗原125（cancer antigen 125,CA125) a.CA125在多数卵巢浆液性癌中表达阳性。 b.CA125对宫颈腺癌及子宫内膜癌的诊断也有一定敏感性。 c.子宫内膜异位症，炎症病变，良性肿瘤或交界肿瘤病人血浆CA125亦可增高。 2、人附睾蛋白4（human epididmis protein4,HE4) HE4在正常卵巢上皮中并不表达，但在卵巢浆液性癌和卵巢子宫内膜样癌中明显高表达。 HE4+CA125检测在上皮性卵巢癌的早期诊断，病情监测和术后复发监测中均有重大意义 。 3、糖链抗原19-9（carbohydrate antigen19-9，CA19-9）  在卵巢黏液腺癌和卵巢子宫内膜样癌中可以升高，也是胰腺癌最敏感的标记物。 4、癌胚抗原（carcinoembryonic entigen,CEA） 在妇科恶性肿瘤中，卵巢黏液性癌CEA阳性率最高，其次为Brenner瘤，子宫内膜样癌及透明细癌也有较高的CEA表达水平。

 2020年第五版WHO分类：卵巢性索间质肿瘤

编码为/3的为红色标记有4种肿瘤，编码为/1的为绿色标记有7种肿瘤，编码为/0的为蓝色有11种肿瘤。

• 卵巢性索间质肿瘤的主要变化 1、在卵巢性索间质肿瘤中，两性母细胞瘤这一类别被重新引入，在先前的分类中曾被移除。 2、成年粒层细胞瘤（＞90%）：FOXL2基因突变。 3、幼年粒层细胞瘤（60%和30%）：检测到AKT1和GNAS基因的激活改变。 4、Sertoli-Leydig细胞瘤分三个不同的分子分型：DICER1突变型，FOXL2突变型，DICER1/FOXL2野生型。

图片来源：5th WHO   两性母胞瘤由Sertoli和-Leydig细胞瘤（左）和成人粒层细胞瘤（右）组成

• 卵巢性索间质肿瘤的诊断难点 性索间质肿瘤的分类（免疫组化作用有限）； 与其他类型卵巢肿瘤的鉴别（免疫组化有帮助）。 推荐鉴别诊断最有用的三个标记物：inhibin-α，calretinin和EMA。 • 卵巢性索间质肿瘤的诊断（综合评价） 1、患者年龄（有帮助）； 2、有无激素分泌症状（有帮助）； 3、肿物大体（单/双侧，囊/实性，颜色，质地，边界）； 4、镜下形态（有重叠）； 5、免疫组化（除高钙小细胞癌，其他无特异，推荐EMA，CR，inhibin-α）； 6、分子检测（FoxI2突变，Dicer1突变）。 • 临床实践体会 1、卵巢肿瘤诊断中关键的一点：充分取材。 2、正确使用一组免疫组化,避免陷阱& 网状纤维染色有帮助。 陷阱：当前免疫组化的应用程度与最后的正确诊断并不完全匹配； 譬如：粒层细胞瘤α-inhibin免疫染色阴性并不罕见。 3、临床情况，患者年龄都不应忽视。 譬如，对于同样具有裂隙样腔隙和乳头状结构的卵巢肿瘤：10岁之前可能性最大的是网状型的Sertoli-Leydig细胞肿瘤，而在70岁的患者最可能的是浆液性肿瘤。

正常囊状滤泡网状纤维染色体会：成人粒层细胞瘤VS卵泡膜细胞瘤

 2020年第五版WHO分类：卵巢瘤样病变

Follice cyst (滤泡囊肿） Corpus luteum cyst (黄体囊肿） Large solitary luteinized follicle cyst(巨大孤立性 黄素化滤泡囊肿） Hyperreactio luteinalis(高反应性黄体） Pregnancy luteoma(妊娠黄体瘤） Stromal hyperplasia and hyperthecosis(间质增生 和卵泡膜细胞增生症） Fibromatosis and massive cedema(纤维瘤病和 巨大性水肿） Leydig cell hyperplasia(Leydig 细胞增生） Others(其他） • 卵巢高血钙型小细胞癌（small cell carcinoma， hypercalcaemic type） 特征性基因SMARCA4胚系或体系突变 该基因是（SWI‑SNF）复合体的组成部分 该复合体涉及越来越多恶性肿瘤的发病机制 SMARCA4 基因突变和（ 或）免疫组化法检测显示SMARCA4表达 完全缺失 诊断要点 ： 年龄+形态+免疫组化 血钙不一定高

滤泡内干净，肿瘤细胞少见/滤泡内较多肿瘤细胞

滤泡内细胞一致，细胞无异型性/滤泡内细胞异型性较大

泡内细胞一致，细胞无异型性/滤泡内肿瘤细胞粘附性差，异型性大  2020年第五版WHO分类：卵巢生殖细胞肿瘤

• 临床实践体会 1、甲胎蛋白（alpha-fetoprotein，AFP）：AFP对卵巢恶性生殖细胞肿瘤，尤其卵黄囊瘤的诊断及监视有较高的价值。 2、神经元特异性烯醇酶（NSE）在卵巢恶性肿瘤中可发生改变，在卵巢无性细胞瘤及畸胎瘤或向神经分化的肿瘤中均可升高。 3、卵巢生殖细胞肿瘤中的取材问题。

 卵巢肿瘤常见的大体表现

《术中病理诊断图谱》

 子宫内膜异位症相关性病变

• 子宫内膜异位症和子宫腺肌病 1、两者均具有生长功能的子宫内膜所致。 2、但两者发病机制及组织发生不同；临床表现不同，对卵巢激素的敏感性也有差异。 • 子宫内膜异位症发病部位

• 卵巢不典型子宫内膜异位症（atypicalendometriosis ,aEM）   1、几乎总发生在卵巢； 2、目前被认为是子宫内膜异位症相关肿瘤形成的前驱病变； 3、发生aEM时，＞2/3发生子宫内膜异位症相关性卵巢癌。

• 内异症相关性卵巢癌的诊断标准

设计：鹏飞

编辑：程程