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【患者安全】处方精简患者安全重要策略

2021

12/01

肖明朝

A-

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处方精简患者安全重要策略

Deprescribing as a Patient Safety Strategy

编译自 AHRQ Patient Safety Network (PSNet)，Patient Safety Primers， October 27, 2021 图片来自网l络

【背景】

多重用药是指同时使用5种及以上的药物。正如其他研究所提出的, 多重用药通常被认为是用于预防药品不良事件 (ADE) 的风险因素之一。目前的数据表明，多重用药的患者比服用少于5种药物的患者发生ADE的风险高 88%。此外，在美国多重用药是导致发病率和死亡率增高的重要因素；一项Meta分析的结果表明，存在多重用药情况的患者，其死亡率比服用较少药物的患者高 31%。

目前，已有许多研究报道了导致多重用药的风险因素，并且每个因素都可以作为避免多重用药的潜在干预方向。2019年，《美国家庭医生》杂志的一篇文章中报道了多重用药常见的风险因素，详见表1。

表 1. 多重用药的常见风险因素

风险因素	注释
老年患者	因患有多种慢性疾病而需使用多种药物
处方级联	使用一种药物来治疗由另一种药物引起的不良反应（例如：使用呋塞米来治疗由氨氯地平引起的水肿）
无序的患者照护	对于同时接受多层级医疗照护的患者，无序的照护管理会因沟通不畅而导致患者多重用药
慢性疾病	无论年龄大小，患有慢性病都会增加患者使用多重用药治疗疾病的风险
数据共享/安全	因患者就诊信息无法共享，会增加多种处方和多重用药的风险
使用非处方 (OTC) 药品	由于OTC药品不需要医生开具处方，所以许多患者不会上报其使用情况，因此使用OTC药品会导致多重用药，并且会增加未识别药物的相互作用及药品不良事件的风险

处方精简是指在监督下停药或减少剂量以减少潜在不适当用药 (PIM)的过程。处方精简是一种干预措施，可用于降低与多重用药相关的 ADE 或药物错误风险。无论何时，患者使用多重用药治疗时都应考虑处方精简，并应使用共同决策模型来实施。共同决策包括患者和临床医生共同讨论每种药物对患者的适用性，这些药物需具有安全性及有效性；同时，共同决策使患者能够参与到与他们有关的医疗照护决策。有大量证据表明，使用这种共同决策模型可以改善患者的治疗效果，并且在许多记录的案例中，让患者参与他们自己的医疗照护决策会导致这些患者选择更保守的治疗方案。

【处方精简策略】

我们可以采用多种策略和最佳实践途径来促进处方精简，从而提高患者安全。针对处方精简的一种有用方法是将其分为五个步骤：

整理患者完整用药史及明确每种药物适应症。
对患者进行整体风险评估。
确认是否存在潜在不适当用药风险。
按处方精简优先级创建药品调整目录。
实施和监测处方精简方案。

在实施第一个步骤时，医务人员应该进行全面的药物审查和药物重整。药物审查和药物重整是指制定患者当前药物清单准确性和完整性的过程。药物重整的优势已在前期研究中进行了报道，并通过PSNet WebM&M 案例得到了验证。进行药物重整的最佳做法是使用多种信息来源，例如最近的出院记录、患者的家庭药品清单、药房取药记录等，以尽可能创建最准确和最新的药品清单。

在决定是否停用某种药物时，需重点评估每种药物的用途（治疗性还是姑息性）、患者对药物的耐受情况、患者的预期寿命和医疗照护目标，以及从药物中获益需要的时间等。实施处方精简时，可依据患者使用每种药物的原因和收益情况，来精简可能不再为患者提供临床收益的处方级联或药物。

现有已发布的工具可用于帮助识别 PIM。PIM的鉴别已有多种工具可以使用。表2中展示了处方精简常用的三种工具及主要功能。目前，老年患者是各种处方精简工具关注的重点，因为老年患者更有可能发生多重用药，经历多种药物治疗。本研究团队前期发布的两个 PSNet WebM&M 案例，也对上述问题进行了讨论：分别是药盒使用错误和华法林滥用。

表 2. 处方精简的工具

美国老年医学会 (AGS) Beers Criteria®(AGS Beers Criteria®)	旨在识别老年人 PIM 的工具包含在大多数情况下老年人应避免的 PIM 列表包含在特定情况下（例如，患有某种诊断或疾病的患者）应避免使用的药物列表
老年处方筛查工具 (STOPP) 标准	包含针对老年人的PIM列表符合 STOPP 标准的药物与 ADE 显著相关
用药合理性指数 (MAI)	包括了10个问题，允许三种评级选择（适当、略微适当、不适当）根据重要性对 10 个问题中的每一个进行加权，然后计算每种药物的总分

对于考虑停用多种药物的患者，采取循序渐进的方法很重要。应逐一停用药物，以便准确评估每次停药的结果。首先停用上述5个步骤中第4步给予最高优先级的药物。应根据之前步骤中评估的患者特定因素创建药物优先列表，包括患者可能遇到的任何副作用、药物的潜在伤害、药物的潜在益处以及患者停止、继续用药的动机等。某些药物不应突然停药，需要慢慢减量，如阿片类药物、苯二氮卓类药物和β受体阻滞剂等。通过处方信息查阅，根据药物的药代动力学和药效学特性，以确定是否需要逐渐减量，以及更换药物前需停药多少时间。在处方精简的过程中，重要的是记录改变药物的原因及其结果，以支持与患者药物管理相关的未来决策。此外，需要注意的是，当电子健康记录 (EHR) 中的药物被停用时，该信息不会自动传输到患者取药的药房。因此，处方精简的一个关键步骤是与药房沟通，以确保药物变更得以实施。

其次，电子临床决策支持系统（CDSS）有助于处方精简。比如MedStopper,它是一个基于网络的系统，可为患者列表中的每种药物提供收益和风险信息。它为 PIM 创建了一个推荐的“停药列表”，提供了有关药物需逐渐减量的建议，并描述了可能的停药症状。该系统是免费公开使用的。此外，随着 EHR 和电子处方的进步，在医疗照护方面将 CDSS 纳入 EHR 是一种选择。利用EHR 支持的CDSS 已被证明能有效减少医院环境中PIM的处方。

最后，处方精简是一个需要监控和反馈的持续过程。可以使用各种决策辅助工具、小册子和其他资源来支持这一过程。由于处方精简可能涉及停药症状或原处方引起的症状复发，所以可能需要重新开始或调整剂量。同时，虽然已开展了处方精简，但因患者多次就医，而导致的多重用药仍有可能再次发生。因此，保健医生和专科医生的互动讨论是非常必要的。

【研究现状】

在多个系统性评价和Meta分析中，已经对处方精简的实践进行了评估，尽管这些分析中包含的研究和患者人群各不相同，但结果均支持使用处方精简。处方精简的好处包括降低发病率和死亡率、提高生活质量、减少住院、减少跌倒和改善精神状态。

为了在临床环境中成功实施处方精简，医疗保健改进研究所 (IHI) 建议采取逐步扩展的迭代方法。他们的四步模型实施包括确定卫生系统内的当前做法，建立符合卫生系统处方文化背景的数据驱动的处方精简目标，以及实施干预措施，以促进随着时间的推移逐步扩大规模的处方精简。IHI模型鼓励使用小样本的干预措施，一旦处方精简的算法在现实世界患者的情况下开发并测试，就可以逐渐扩展为更大、更全面的干预措施。在实施过程的每一个步骤中，IHI处方指南都强调了让核心利益相关者（例如临床医生、药剂师、信息学人员和患者）参与的重要性，以确保不仅成功实施，而且确保实施变更的持久性。尽管使用他们的模型需要在早期阶段进行大量规划和测试，但使用数据驱动的目标来指导处方精简干预措施的设计，最终将导致卫生系统指标的改进，从而积极加强处方精简的做法。因此，IHI指南可为希望提高自己的处方精简工作流程的卫生系统管理人员提供有用的参考。