护士换错液，患者情绪激动坠床身亡！

如何避免换错药后的错上加错？

换错液的患者以及家属，一定要做好交接班，让全科医护人员都知道这件事，以加强应对，全力以赴。

案例

患者郭某因突发心肌梗塞，被送往省城某医院救治。郭某接受了心脏支架安装手术，之后转入病房生命体征平稳。

几天后的一个下午，郭某正在输液，值班护士小玲（化名）在巡视病房时见郭某正熟睡且药液已经输完，在未叫醒郭某核对药液的情况下，误将邻床患者的药液给予郭某更换。郭某醒后发现药液错误便询问护士。经核对后证实郭某的药液确实输给错误，护士小玲立即向郭某道歉，并告知药液不会对其身体造成影响。郭某不放心，又让妻子姜某去护士站确认药液输错对其身体有无有影响。

因小玲在换班时未将郭某药液输错一事进行交接，当天的换班护士当即否认将郭某药液输错。姜某随即与在场的几名护士发生争执。因病床护栏没有支起，情绪激动的郭某从病床上跌落，经医院抢救无效死亡。

此案经审理，法院认定，郭某的死亡虽与医院的诊疗行为没有直接因果关系，但医院的过错诊疗行为加剧郭某病情的恶化，从而加快郭某的死亡结果，最终确定医院对郭某的死亡承担60%的赔偿责任。（案例源自：中安在线-安徽法制报）

分析

护士换错药，这绝不是小事。

涉事护士小玲（化名）以为自己换错药，跟患者解释一下没有风险，患者和家属就认可了。回到护士站后，即没上报，更没跟身边同事说。她想的太简单了！

护士换错药事件，属于护理不良事件，要严格按照护理不良事件报告制度走程序，汇报、填表、整改、追踪。可是，案例中的当事护士，几句轻飘飘的解释就能把患者和家属糊弄过去吗？

没这么简单。

这就是患者家属区护士站找其他人员询问的起因。

由于当事护士小玲隐瞒不报，直接造成科室同事们的应对不利，陷入被动。从医护人员那里得不到合理的解释和安慰，间接造成放支架的患者情绪激动，诱发猝死。

本来能让患者和家属情绪安抚下来的时机，就这样被隐瞒不报给耽误了！

这个令人遗憾的真实案例告诉我们三点：

1、护理不良事件报告很重要     

现在的护理不良事件采取的都是无记名无惩罚管理方式，鼓励护理人员上报不良事件。当事护士没有理由再去隐瞒不报。

2、发生护理不良事件后要做好交接班   

护理人员由于是翻班的排班模式，当事的护士知道这件事，但她接下来也不可能一直在科里应对和值班，也要下班或是暂时规避的时候。接下来，涉事护士和护士长就要把这件事与下一班护士认真交接班，班班交接，把出事的患者和家属归入护理安全管理高危人群，重点防范和应对、招待。

3、全科医护人员形成合力 

由于医院科室的工作性质，24小时都要有人值班，且是翻班。对于这样的护理不良事件，科室每个人都要知晓，懂得如何应对，用最佳的服务和沟通，面对患者及家属，消减对患者带来的不安全因素，绝对不要隐瞒。全科医护人员同心协力，结成攻守同盟，共同面对、共渡危机。

后记

假如这个当事护士出事后，及时告知护士长、身边同事，相信同事们再跟患者做出解释、及时安抚，事情的结局也许就不会这么难以收拾！

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