术中低血压对非心脏手术后围术期脑卒中风险的影响

背景:术中脑血流主要由脑灌注压和血管舒张性张力的脑自动调节决定。大约1%的接受非心脏手术的患者会发生缺血性卒中。我们假设，在临床实践中经常观察到的术中低血压与术后7天内围术期缺血性卒中的风险增加相关。

方法:将2005年至2017年在贝斯以色列女执事医疗中心和马萨诸塞州总医院接受全身麻醉的非心脏外科成人患者纳入该回顾性队列研究。主要暴露因素为术中低血压，平均动脉压(MAP)低于55 mm Hg，分为术中无低血压、短(<15分钟，中位数[IQR]，2分钟[1-5分钟])和长(≥15分钟，中位数[IQR]， 21分钟[17-31分钟])持续时间。主要结果是术后7天内对早期围手术期缺血性脑卒中的新诊断。在二次分析中，我们评估了围手术期脑卒中MAP较基线下降30%的效果。

结果:纳入的358,391例患者中，共有1553例(0.4%)发生早期围手术期缺血性脑卒中。约42%和3%的患者在短时间和长时间内MAP低于55 mm Hg，分别有49%和29%的患者在短时间和长时间内MAP较基线下降30%。基于术前可用危险因素量化的高先验卒中风险(STRAS预测评分)与较长的术中低血压相关(校正后发病率比，1.04;95%置信区间,1.04 -1.05;STRAS预测分数每5分P < 0.001)。

结论:本研究未发现在研究范围内的术中低血压与术后7天内早期围手术期脑卒中相关的证据。这些发现强调了围手术期脑血流自动调节对预防缺血性卒中的重要性。 

2015年，全世界大约进行了3.13亿次手术。据进一步估计，全世界每年有430万人在手术后30天内死亡。围手术期脑卒中是术后最严重的神经系统并发症，因为它可能是致命的或可导致严重的并发症。接受非心脏手术的患者的卒中发生率从颈动脉内膜切除术后5%到普通手术后<1%不等，但实际发生率可能更高。2017年，循证高血压临床实践指南建议加强血压控制以预防原发性和继发性脑卒中。这些建议得到了大量证据的支持，即血压管理目标为<130/80 mm Hg可将卒中风险降至最低。然而，急性血压下降已被证实会引起脑缺血的征象，因此临床医生应谨慎对待术中血压下降。现有文献在术中低血压作为围手术期脑卒中独立危险因素的定义和作用方面存在显著差异。虽然一些报道显示降低血压会增加围手术期缺血性中风的风险，但其他报道则没有相关关系。在这项回顾性多中心队列研究中，我们假设术中低血压与术后7天内围手术期缺血性卒中的风险增加相关。

方法

研究设计和数据收集

这项回顾性的医院注册研究分析了2005年11月至2017年9月在Beth Israel Deaconess Medical Center (BIDMC, Boston, MA)和2007年1月至2015年12月在Massachusetts General hospital (MGH,Boston, MA)进行的手术病例。从MGH和BIDMC的临床数据库中获得的数据被确定并随后合并。

研究人群

在全身麻醉下进行非心脏手术的成年患者符合纳入本研究的条件。排除具有美国麻醉医师协会(ASA)物理状态分类VI(脑死亡)或缺少协变量数据的患者。

术中低血压

术中低血压被定义为平均动脉压(MAP) < 55mmHg。在审稿人的建议下，我们进一步评估了在有现有数据的亚组患者中，在7天内MAP比基线降低>30%对围手术期早期缺血性卒中的影响。如果没有这些数据，则使用术前保持区或诱导前的血压值。

早期围手术期缺血性卒中

主要结果是早期围手术期缺血性卒中，被定义为术后 7天内发生的急性缺血性围手术期卒中的新诊断，并在各自的卫生保健网络内计费。

协变量模型

该协变量模型是预先建立的，该模型允许术前评估患者的围手术期缺血性卒中风险(术后STRoke[STRAS]预测评分)。随后，我们将手术复杂性的术中风险决定因素添加到主要协变量模型和敏感性分析中的其他变量中。

一级和二级分析

在初步分析中，我们验证了MAP <55 mmHg与早期围手术期缺血性卒中相关的假设。在二次分析中，我们测试了围手术期脑卒中MAP较基线下降30%的效果。我们检验了根据STRAS预测评分的定义，即患者围手术期卒中的先验风险与较长时间相关的假设。我们还研究了术中低血压是否与术后1年内缺血性卒中的高风险相关。

探索性和敏感性分析

出于探索性的目的，我们研究了STRAS预测评分是否与围手术期卒中的高风险相关。我们进行了几项敏感性分析来确认我们初步发现的稳健性：我们评估了术中低血压对围手术期卒中亚组患者卒中风险高、非紧急/卒中的影响以及非创伤手术，接受普通、泌尿和血管手术以及神经外科的患者。通过交互项分析，评估了术中低血压与年龄、肥胖、术中血管升压药使用、动脉高血压史、手术时间、围手术期卒中之间的相关性的潜在修正效应。

结果

研究队列及特征

在MGH和BIDMC的研究期间，共有156301和204857例患者在全麻醉下接受了非心脏手术。采用排除标准，排除数据缺失的病例后，主要队列为358,391例患者。44.7% (n = 160,109) 的患者发生MAP<55 mm Hg，其中 42% (n = 150,429)的患者经历了短暂的术中低血压，2.7%(n = 9680)的患者术中低血压持续时间延长。在有可用数据的患者亚组中(n= 204,067)，78.3% (n = 159,732) 的患者MAP下降＞30%，其中 49.4%(n = 100,782) 的患者经历了短暂的术中低血压，28.9%(n = 58,950) 的患者术中低血压持续时间延长。

一级和二级分析

在我们的队列中，早期围手术期卒中的发生率从普通手术的0.1%（=67/60316）到血管手术的2.3%（=328/ 14369）不等。共1553例（0.4%）患者在术后7天内出现围手术期缺血性卒中。以MAP<55mmHg作为主要暴露 ，742例（0.4%）患者术中低血压发生早期卒中，731 例（0.5%）患者发生术中短期围手术期卒中。在二次分析中，我们发现术后7天内MAP较基线降低>30%与围手术期缺血性卒中之间没有关联。根据术前可用的危险因素(STRAS预测评分)量化的更高的先验卒中风险与较长的MAP<55mmHg之间没有关联。

探索性和敏感性分析

在我们的探索性分析中，基于术前可用危险因素量化的先验卒中风险(STRAS预测评分)越高，围手术期卒中发生的几率越高。我们的主要发现在几个敏感性和亚组分析中仍然是稳健的。在一个高风险卒中的亚组患者，非紧急/卒中的影响以及非创伤手术，接受普通、泌尿和血管手术以及神经外科的患者，术中低血压并不是围手术期中风的独立预测因素。没有观察到显著的影响修正。在校正logistic回归模型中使用STRAS预测评分的单项预测因子作为协变量时，未发现术中低血压会增加围术期卒中的风险。

讨论

在这项大型多中心回顾性队列研究中，我们发现术中低血压并不是围术期脑卒中的独立预测因素。然而，较高的术前卒中风险(基于STRAS预测评分)与术中低血压和早期围术期卒中的几率增加相关。大约一半的患者术中低血压，2.7%的患者持续较长时间。我们的数据显示，卒中的高先验风险(STRAS)是术中低血压的预测指标，强调了这一事实术中低血压的术前危险因素和不良结局往往在同一患者中共存。例如，心血管或周围血管疾病的存在使患者术中低血压和围术期卒中的风险更高。术中低血压对围术期脑卒中的影响证据尚不明确。虽然一些研究表明术中低血压对脑血流(CBF)有直接的有害影响，但也有研究提出，如果由于潜在条件而导致大脑自身调节功能受损，则会产生间接影响。我们的数据显示，根据我们使用的卒中预测评分对患者围手术期卒中风险进行调整后，在研究范围内的术中低血压不会增加围手术期卒中风险，强调CBF，因此，脑灌注受有效的自动调节的动脉血压的范围影响。目前预防普通人群卒中的主要治疗方法是降低患者升高的收缩压。2项随机对照试验的事后分析表明，即使血压大幅度降低至MAP低于60 mm Hg，也不会增加卒中风险。我们的发现在一定程度上与这些数据一致，术中低血压与早期围手术期缺血性卒中的几率增加无关。这些发现表明，长期以来认为将平均动脉血压降低到60 mm Hg以下会增加卒中风险的观点可能是错误的，而MAP值低于这个水平可能是安全的。然而，如果不能降低患者卒中的风险，临床医生应继续避免在非心脏手术中出现明显的低血压发作，然后尽量减少其他神经并发症的风险。目前还没有一致的最佳MAP范围，可推广到接受手术的患者。使用CBF监测(如近红外光谱或经颅多普勒超声)的研究表明，维持稳定CBF所需的MAP阈值存在个体间差异(MAP范围，40 - 90mmHg)。在我们的研究中使用的55 mm Hg MAP阈值低于大脑自动调节的下限，当CBF自动调节的下限升高时，可能导致低灌注。在实时CBF测量的基础上，可选择个体化MAP靶点，减少神经并发症和术后器官功能障碍的风险。然而，这种大脑自动调节的实时监测在技术上具有挑战性，不能用于常规麻醉护理，因为它需要在手术室有CBF测量专家。

本研究的回顾性设计存在局限性。尽管庞大的队列规模允许对潜在混杂变量进行广泛的调整，并且我们的结果的稳健性在几个敏感性分析中得到了证实，但仍不能完全排除残留的未识别混杂。其次，本研究中“确诊卒中”的结果并没有捕捉到“无症状卒中”，例如没有卒中临床症状(如失语或运动或感觉功能缺陷)的病例，尽管如果进行了核磁共振成像，就会有缺血性脑损伤的证据。第三，术后1年内确诊脑卒中的实际发生率可能高于我们的报道，因为一些患者可能失去随访。然而，针对潜在随访损失的敏感性分析证实了我们的研究结果的稳健性。最后，我们的结果可能缺乏通用性，因为我们分析的数据是有限的地理区域。然而，我们提出了一项多中心研究，在医院进行了大量的手术。因此，我们相信我们的发现提供了临床相关信息，可以指导临床医生处理术中低血压。

总之，非心脏手术中平均动脉压降低至术中MAP <55 mm Hg并不是围手术期缺血性卒中的独立危险因素。这些发现强调了围手术期CBF自动调节的重要性。