高危腹部手术患者的围手术期目标导向治疗

2021-11-30 13:14 古麻今醉

围手术期目标导向治疗(Perioperative goal-directedtherapy, PGDT)旨在通过先进的血流动力学监测来优化组织氧输送，以指导液体治疗、血管活性药物使用等。

围手术期目标导向治疗(Perioperative goal-directedtherapy, PGDT)旨在通过先进的血流动力学监测来优化组织氧输送，以指导液体治疗、血管活性药物使用等。维持心排血量(CO)或心脏前负荷相关变量高于预设的目标值，可减少器官和组织中的氧债。然而，针对PGDT的临床研究的结果不一，Meta分析又受患者人口数据、使用设备、干预时机及治疗方案异质性干扰。近期，荷兰乌得勒支大学医学中心麻醉科Eric E.C. de Waal等实施一项前瞻性多中心优势对照试验，探讨高危腹部手术患者的围手术期目标导向治疗的价值，相关结果发表在2021年12月Journalof Clinical Anesthesia。

背景

在过去几十年里，人们一直在努力研究PGDT改善高危手术后患者预后的潜力。该研究究旨在克服现有PGDT领域既往小型、单中心的研究，以次要并发症作为结果衡量指标的缺点，评估PGDT对高危腹部手术患者预后的影响。

方法

该试验获得荷兰乌得勒支大学医学中心医学研究伦理委员会批准后，于2012年4月3日在荷兰注册试验(注册号NTR3380)。每个参与中心均获得当地批准。所有患者在随机分组前均获得书面知情同意。本研究纳入拟接受择期高危腹部手术的患者。无论ASA-PS分级如何，根据情况考虑如下手术：食管切除术、胰十二指肠切除术、开放性腹主动脉瘤修复术、治疗软组织恶性肿瘤的主要腹部切除术。对有显著合并症(ASA 3级)的患者，如考虑增加以下手术，建议使用麻醉后监护病房(PACU)或重症监护室(ICU)：胃切除术、结直肠肿瘤根治术及其他广泛的上腹部或下腹部手术。

排除标准：年龄<18岁，急诊手术、主动脉瓣功能不全>1级、心律失常(如房颤或房扑)，被动抬腿操作禁忌证(如髋部骨折)等。

患者分组和随机化：根据参与中心和手术类型对患者进行分层。在每一层中，应用计算机生成的区组随机序列，随机选择2例和4例患者，以1：1的方式将患者随机分配到PGDT组和对照组。

研究干预措施：标准管理根据当地全身麻醉实践，可选用或不选用硬膜外镇痛。机械通气采用固定潮气量为 8ml·kg^-1理想体重(IBW)，调整呼吸频率以维持正常二氧化碳分压。有创动脉和中心静脉置管的一般血流动力学目标为：心率(HR)< 100bpm或≤25%基础值，平均动脉压(MAP)为≥60mmHg或低于基础值25%以避免低血压。根据各医院方案治疗低血压，并使用液体(晶体或胶体)和血管升压药。患者术后入住麻醉后监护室或重症监护室至少一晚。除标准管理外，PGDT组患者还采用基于年龄依赖的心指数(CI)目标的PGDT方案进行治疗：CI 2.8L·min^-1·m^-2(年龄<60岁)，CI 2.6L·min^-1·m^-2(60岁≤年龄<75岁)，CI 2.4L·min^-1·m^-2(年龄≥75岁)。采用未校准的动脉波形分析(FloTrac®-Vigileo®)分析SVV或被动抬腿(PLR)试验来指导液体管理。如果CI降到目标值以下，则启动PGDT方案(图1)。

主要结果是术后30d内主要并发症数量；次要结果包括根据Accordion严重程度分级系统的主要并发症等级、术后前30d内轻微并发症数量、根据适合标准的 PACU/ICU时间(LOS)和住院时间、再入院、液体使用(晶体、胶体和输血)量以及血管活性药物的使用。

图1 PGDT方案

结果

2012年5月至2018年4月共534例患者纳入本研究(图2)。主要结果：排除未接受分配治疗的患者后，PGDT组 (258例)平均每例患者经历的主要并发症数为0.77(范围0至7)，而对照组(244例患者)则为0.66(范围0至5)(P=0.209)。在按方案分析中，PGDT组每例患者经历的主要并发症平均数量为0.79(范围0至7)，而对照组为0.69(范围0至5)(P=0.195)(表1)。PGDT组发生任何主要并发症的患者数量为111例(44.8%)，而对照组为94例 (40.2%)(P=0.309)。对照组中急性肺水肿的发生率明显较高(P=0.026)。

次要结果方面，根据Accordion严重程度分级系统，主要并发症的最大分级在各组间没有差异(PGDT组为2.8，对照组为2.7，P=0.684)。轻微并发症、术后通气时间、PACU/ICU或住院时间、再入院情况均无显著差异。

PGDT组切皮-缝皮时间为301±129min，对照组为285±131 min(P=0.170)。PGDT组患者术中及术后失血量明显升高。PGDT组患者术中接受了更多的液体、红细胞和血小板治疗，但两组患者接受血液制品的患者数量无显著差异。两组患者术后液体治疗上无显著差异。PGDT组患者术中和术后接受多巴酚丁胺和去甲肾上腺素治疗的患者数量显著增加，对照组患者在术中接受了更多的去氧肾上腺素(P<0.01)。PGDT组患者在术后首个24h内失血量高于对照组。

在研究期间，PGDT组198例患者共进行了939次方案干预：手术室 668次 (71.1%)，PACU/ICU271次(28.9%)，包括598次(63.7%)液体负荷，49次(5.2%)液体负荷联合强心药物剂量改变，277次(29.5%)强心药物剂量变化，还有15次(1.6%)不明确的干预(表2)。486次干预后达到CI值干预目标(51.8%)。更高比例的患者初次干预后在40min内MAP、HR和CVP 没有显著改变，需要在第二、三次干预(59.5%和62.9%)后达到干预目标。

患者出现低血压的时间方面，对照组42.7%的患者(100/234)至少有一次低血压发作 (MAP<60mmHg)，而PGDT组则有47.6%患者(118/248)(P=0.33)。除手术结束时以外，术中及术后血红蛋白、碱剩余、碳酸氢盐和乳酸水平无显著差异。两组患者在PACU/ICU入住、实际住院时间等方面均无显著差异(表1)。

表1 术后30d重大并发症及术后再入院情况

表2 在开始麻醉24h内手术期间和术后使用的液体和血管活性药物

结论

在这项大型随机多中心试验中，心指数和每博量变异度驱动的围手术期目标导向治疗并没有改善高危腹部手术患者的预后。

麻海新知的述评

围手术期目标导向治疗自上世纪80年代首次提出后，已有大量随机对照研究发表，PGDT且被认为是可改善患者预后的一种医疗策略。但在实际工作中，PGDT并没有被推广应用。原因是早期数据来源于肺动脉导管监测，其监测有效性伴随着相关风险，未获得应用上的推荐。基于无创或微创的PGDT研究，大多为单中心小样本研究且临床异质性较大，在患者人群、PGDT治疗目标、治疗方案和治疗时机上未能统一。因此，本研究作为多中心大样本研究，尝试弥补前期研究的不足，提供更为可信的PGDT证据。

该研究采用基于年龄依赖的心指数目标的PGDT方案，在围手术期24h内对PGDT组患者维持一个年龄依赖的心指数目标。然而，该研究显示此PGDT方案未能改进高危腹部手术患者的预后。原因何在？

首先，最佳PGDT方案的设定。前期研究认为，高风险患者使用基于心指数目标的PGDT可能会使患者受益。但在实际的高危手术患者中，较高的心指数可能会增加心脏相关负荷，且在容量维持的较高心指数中容量负荷增加。该研究中PGDT组患者接受了更多的液体和强心药物治疗以维持目标。然而，PGDT组术后血红蛋白水平较低，而碳酸氢盐、乳酸在术后甚至高于对照组。PGDT组相较对照组出现了更长的低血压时间。PGDT策略降低围手术期并发症主要是因可降低患者应激情况下的组织氧债。但从该项研究的结果来看，效果不甚理想。甚至略有恶化。其次，患者人群为高危腹部手术患者。外科患者在麻醉条件下常出现血管扩张，阻力下降，需使用容量和强心药物治疗。本研究结果也提示，患者容量负荷增加，导致相关风险。另外，虽然对照组出现5例肺水肿病例，但PGDT组患者容量负荷增加更多。

总之，PGDT方案的优化目前尚无统一认识。治疗方案可能需按不同患者不同病理改变来设置，不能简单地采用既往基于创伤患者的PGDT方案。未来，PGDT方面的研究可能会着重根据不同病种探索合理的PGDT方案，为临床容量管理策略提供更为优越、可行的治疗方案。

代元强编译许涛评述

原始文献： de Waal EEC, Frank M,Scheeren TWL, et al. Perioperative goal-directed therapy in high-risk abdominalsurgery. A multicenter randomized controlled superiority trial. J Clin Anesth.2021;75:110506. doi:10.1016/j.jclinane.2021.110506

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