一活动就喘，胸腔镜微创瓣膜置换，解决二尖瓣狭窄难题

       47岁的杨先生，1个多月前开始出现活动后心慌、胸闷、呼吸困难、气促的情况，休息后稍缓解，没有明显的胸痛，在当地医院诊断为“哮喘”，予以“氨溴索”治疗后，杨先生感觉症状没有明显好转，爬楼，活动后症状明显加重。在当地医院再次就诊，通过心电图，超声心动图检查诊断为“风湿性心脏病”。为求进一步诊治，杨先生慕名来到了华西医院心脏大血管外科胡佳教授门诊就诊，门诊超声心动图发现左心房增大，二尖瓣有效瓣口面积1.02cm2，二尖瓣中到重度狭窄。体格检查发现其具有明显的二尖瓣狭窄体征，心界向左扩大，心尖区可闻及舒张中晚期隆隆样杂音，合并房颤，心律不齐，心功能III级。患者具备手术指征，计划择期入院手术。

       杨先生一开始以为要做开胸手术，会在身上留下很长的疤痕，心中不免有些疑虑。没想到，入院评估后胡佳教授说可以进行胸腔镜微创手术，让杨先生又惊又喜。胡佳教授团队根据杨先生的病情，制定了详细的手术方案，在麻醉科、手术室、超声医学科、重症监护中心、体外循环的共同协作下，顺利为杨先生实施了“胸腔镜下二尖瓣机械瓣膜置换手术”。

       术中可见二尖瓣瓣叶明显增厚、钙化、交界粘连，瓣口中重度狭窄。术中在右侧第四肋间与腋前线交点打孔植入胸腔镜，第二肋间和第五肋间切口作为操作孔，手术持续时间不到三个小时，手术切口为肋间隙和腋下仅仅2-3cm的三个切口。术后复查心脏彩超无异常，第4天顺利出院。

       教授介绍到，传统的二尖瓣置换手术入路为胸骨正中切口，伤口长度约20~25cm左右，并需要锯开胸骨。手术切口及创面较大，同时需要纵劈胸骨，术后伤口完全愈合往往需要3-6个月，增加围术期感染风险。对于一些高龄高危患者，这些影响可能会造成致命威胁。全胸腔镜下二尖瓣置换术只需要在胸部打三个操作孔，在胸腔镜的辅助下，通过电视屏幕术野图像的引导进行手术。与传统开放手术相比，创伤小、出血少、术后恢复快。具有明显的技术优势，是广大心脏瓣膜病患者的一大福音。

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       风湿性心脏病，常常是因为既往感染过风湿热，炎症累及心脏瓣膜，逐步导致心脏瓣膜病变。因其自然病程较长，出现明显的心脏瓣膜病变往往需要10-20年，早期患者均无明显表现，随着病程延长，瓣膜病变逐步加重，临床症状和体征就开始出现，最终可导致严重心衰。药物治疗在一定程度上能缓解症状，但无法逆转心脏瓣膜病变，终究不能解决根本问题。这时则需要手术治疗。

       体外循环下二尖瓣置换手术是治疗风湿性二尖瓣狭窄的首选手术方式，该术式技术成熟，操作相对简便，便于推广。根据患者的不同年龄阶段，可选择人工机械瓣和生物瓣。机械瓣需终身抗凝治疗，并定期监测凝血功能，生物瓣仅需术后早期抗凝治疗一段时间，但远期存在瓣膜衰败风险。此外，二尖瓣闭式分离术和经皮二尖瓣球囊成形术因术后二尖瓣再狭窄率较高，目前已较少开展。经皮导管二尖瓣置换术目前仍主要用于高龄高危无法耐受体外循环手术的患者。