疼痛在头上，病根在颈椎—颈源性头痛诊疗要点回顾

定义及流行病学   

  颈源性头痛（CEH）是一种继发性头痛，是颈椎以及它的组成部分，包括骨、椎间盘和/或软组织疾患导致的头痛，常伴有颈痛。其患病率在1.0%~4.1%，在严重头痛患者中17.5%为颈源性头痛。 

病因及发病机制  

  颈源性头痛的病因主要归结于头颈部伤害性信息传入在三叉颈神经核团（trigeminocervical nucleus）的汇聚，即颈源性头痛是一种牵涉痛。

  三叉颈神经核团不仅接受C1~C3脊神经的感觉传入纤维投射，同时也接受三叉神经第1支的感觉传入纤维投射，即C1~C3脊神经和三叉神经的感觉纤维在三叉颈神经核团汇聚。

  C1~C3脊神经重要分支有很多，除了第1颈神经外，每个颈神经后支都分成内侧支和外侧支支配肌肉。通常第2~4颈神经的内侧支支配皮肤，有的人第5颈神经的内侧支也支配皮肤，其余支配肌肉。

  第1颈神经后支为枕下神经（suboccipital nerve）；第2颈神经后支的内侧支为枕大神经（greater occipital nerve）；第3颈神经后支的内侧浅支为第3枕神经，这些分支都和颈源性头痛密切相关。

  总的来说，大多数观点认为颈源性头痛发病的重要原因是高位颈脊神经（C1~C3）及其分支在走行中受到伤害性刺激，如炎性刺激、机械性卡压等。

  这些伤害性刺激包括颈椎的炎性疾病如风湿、椎间盘炎或肌腱、筋膜、韧带的炎性水肿；颈椎退行性改变、颈椎关节紊乱、椎间孔狭窄、椎间盘变性等颈椎病变，颈部肌肉、韧带及关节囊等软组织的机械损伤；颈部肌肉慢性痉挛，肌筋膜炎等。

  其中C2-3关节突关节受累是颈源性头痛最常见的病因，比例达70%，其中第3枕神经性头痛的患病率为27%。

临床表现

症状

  颈源性头痛与其他形式的头痛如偏头痛、紧张性头痛、丛集性头痛等临床表现比较相似，这增加了准确诊断的难度。接下来从部位、性质等方面回顾一下颈源性头痛症状特点。

部位：单侧或双侧头痛，单侧多发。首先发生于颈枕部，随之扩散至病变侧的额、颞及眶部，以颞部为多见。

性质：呈钝性、胀痛或牵拉样痛，常较深，无搏动性。

时间变化：间歇性发作，每次持续数小时至数天，后期可持续发作。

加重或缓解的因素：颈部活动或劳累及处于不良姿势时可加重头痛，休息后能缓解。

诱发因素：颈部活动、不良的颈部姿势及按压由眶上神经、高位颈神经所支配的结构可诱发头痛发作。

伴随症状：颈部僵硬，主动和被动活动受限，可伴有同侧肩部及上肢痛；大多数患者伴有恶心、头晕、耳鸣等。

体征

  详细的颈部体格检查十分重要，通过颈椎活动度测量、颈部重要解剖结构触诊等可发现以下阳性体征：颈椎活动受限，压顶试验阳性；头夹肌、斜方肌、胸锁乳突肌和枕下肌群可存在激痛点；耳下方颈椎旁和乳突后下方压痛阳性，C2、C3横突可有压痛，枕神经出口处压痛；可伴有相应神经支配区痛觉过敏。

  体格检查在颈源性头痛的诊断中非常重要，2015年Rubio-Ochoa J等分析了8篇用于诊断颈源性头痛体格检查的临床研究，评估其现有证据，结果发现上颈椎的查体试验在颈源性头痛的诊断中较为敏感，其中颈椎屈曲旋转试验较为准确和可靠。

辅助检查

  辅助检查可以帮助鉴别诊断其他头颈部疾病，寻找颈部病变的证据，首选MRI检查，可显示有 C2~C5 椎间盘退变、膨出、突出；X线可显示寰枢关节、关节突关节、钩椎关节退变，但 X线、CT、MRI 对颈源性头痛的诊断价值非常有限，不具有特异性。

诊断标准  

  CEH近些年呈现年轻化趋势，其诊断标准也在不断修订。当前CEH诊断标准主要有两大类，分别是国际头痛协会（IHS）发布的国际头痛分类第3版（ICHD-3）诊断标准以及颈源性头痛国际研究小组（CHISG）提出的诊断标准。

ICD-3标准

A.任何符合标准C的头痛

B.有临床、实验室和/或影像学证据发现能引起头痛的颈椎或颈部软组织疾患或病变

C.至少符合下列2项证明因果关系的证据

①头痛的出现与颈部疾患或病变的发生在时间上密切相关

②头痛随着颈部疾患或病变的缓解或消失而明显缓解或消失

③刺激性动作可导致颈部活动受限和头痛明显加重

④诊断性阻滞颈部结构或其支配神经后头痛完全消失

D.不能用ICHD-3中的其他诊断更好地解释

CHISG标准

(A) 单侧疼痛(尽管可发生双侧颈源性头痛)

(B)  颈部活动范围受限

(C) 颈部运动诱发头痛

(D) 按压患侧上颈部或枕部诱发头痛

(E)  伴或不伴同侧非神经根性颈、肩及上肢疼痛，偶有神经根性疼痛

(F)  颈部诊断性神经阻滞

(G) 对麦角胺、曲普坦或吲哚美辛反应不佳

(H) 头痛从颈后开始发作

临床治疗手段  

  由于颈源性头痛病因的复杂性，国内外治疗颈源性头痛的方法众多，不同学科间也存在争议。

  2019年中华医学会疼痛学分会（CASP）发布了颈源性头痛临床诊疗共识，其总的治疗原则如下

（1）物理治疗为颈源性头痛患者的初始疗法

（2）药物治疗为基本治疗方法

（3）保守治疗无效时考虑选择性神经阻滞、微创介入、外科手术治疗，推荐在影像学可视技术引导下进行操作

（4）治疗过程中可联合中医药、心理及其他康复治疗。

  2021年CASP再次发表颈源性头痛专家指南，进一步提出了24项治疗循证建议

药物治疗

麻醉阻滞

微创介入治疗

手术治疗

物理疗法

中医疗法

心理疗法

健康教育

  目前国内疼痛科多倾向于影像引导下的脉冲射频（PRF）调节C2背根神经节来治疗颈源性头痛，其作为一种神经调控疗法，并发症少于射频热凝（RFA）。

  尽管如此，射频在CEH患者中的疗效仍然没有定论，现有关于RFA和PRF治疗颈源性头痛的系统综述（如Ravi K. Grandhi 2018年、Vittal R. Nagar 2015年）显示，有大量病例报告和一些较早的回顾性研究表明RFA和PRF在治疗CEH方面的有效性，2017年1篇有关PRF治疗CEH临床疗效的Meta 分析也表明PRF较神经阻滞具有更好的疗效，且不增加不良反应发生率。

  值得注意的是，上述研究所纳入分析的临床研究，总体上数量较少且质量不高。总而言之，未来仍然需要高质量的随机对照研究或非随机对照研究以进一步证明射频技术用于颈源性头痛的有效性。

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参考文献 

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[2]刘延青,崔健君.《实用疼痛学》.人民卫生出版社,2013. 

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[5]Rubio-Ochoa J, Benítez-Martínez J, Lluch E, Santacruz-Zaragozá S, Gómez-Contreras P, Cook CE. Physical examination tests for screening and diagnosis of cervicogenic headache: A systematic review. Man Ther. 2016 Feb;21:35-40. 

[6]Grandhi RK, Kaye AD, Abd-Elsayed A. Systematic Review of Radiofrequency Ablation and Pulsed Radiofrequency for Management of Cervicogenic Headaches. Curr Pain Headache Rep. 2018 Feb 23;22(3):18. 

[7]Nagar VR, Birthi P, Grider JS, Asopa A. Systematic review of radiofrequency ablation and pulsed radiofrequency for management of cervicogenic headache. Pain Physician. 2015 Mar-Apr;18(2):109-30.

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