护理警示事件分享

对于多发伤及病情变化的患者，卧床且活动能力受限的患者，根据评分应为压疮高危风险患者，护士不能依赖护工，应有效落实翻身、减压等干预措施。

对于患者受压部位已出现压红等一期压疮的前兆，护士仍未引起重视，存在风险识别能力不足、思想麻痹等问题。

某病区一患者外出返回病房后呼叫值班护士给其进行输液治疗，（下午17：00液体生理盐水250ml+头孢西丁2g），17:36护士将白班已经配好的液体给患者输上，17:38患者呼叫护士，告知护士输入的液体标签信息与自己身份信息不符，护士为其更换输液器及生理盐水，将此情况立即上报护士长，护士长及管床医生给予患者安慰并表达歉意，重新配置药液后更换液体继续输液，18:39输液结束，患者无不适主诉。

治疗前应严格按身份确认制度要求反问式核对姓名及出生年月，查看腕带PDA扫码确认。

护理人员工作中注意避免盲目自大，高年资人员，容易犯经验主义导致差错，低年资人员容易忽视核心制度环节或未完成掌握核对流程和方法导致差错。

经过护士长调查事件原由，2021.7.20夜班值班护士A将关节镜器械打包后放置低温等离子灭菌器，并未启动灭菌器，违规提前记录灭菌日期和锅次。随后术间器械护士B手术结束后打包当台器械，至消毒间打开低温等离子锅后，查看到灭菌记录后未按要求检查锅内器械灭菌效果是否合格，直接将锅内器械（实际未灭菌）放入转运箱中，将自己打包的器械放入锅中灭菌（器械护士工作流程中不包含此项工作），且未与值班护士A交接。值班护士次日晨间取锅内灭菌包时也未检查转运箱内是否有物品，直接将锅内已灭菌器械放入转运箱中，查看锅内物品灭菌合格后，直接将物品放至术间、无菌间，最终导致未灭菌器械流入无菌手术间。

器械护士B具有协作精神，但慎独精神不够，未帮好忙，跨越红线底线，取出灭菌锅内物品未按要求进行“三查看”，包括包外灭菌粘贴标识、包装袋变色条是否变色合格、包内灭菌指示卡是否变色，导致未灭菌器械流出。

值班护士A玩忽职守，弄虚作假，违规提前记录消毒日期和锅次，对团队工作和手术安全造成极大安全隐患。

两名护士责任心不强，对科室工作流程和规范缺乏敬畏心，消毒灭菌环节科室例会反复强调，但2人仍未引起重视，险酿大祸，一旦手术中使用未灭菌器械，属严重护理事故，需承担相应法律责任。

科室待消毒物品标识需进一步改进，应在灭菌器上悬挂“器械待灭菌”警示牌。

护士交接班时未按要求交接管道的是否在位，固定完好，色、质、量等。

护士巡视病房时未按要求观察尿量。

发现尿袋无尿液时查找原因能力需要加强。

护士巡视发现后应及时劝阻患者使用，告知病房设备带均为医疗用电，大功率电器使用易引起短路，造成院内供电故障。患者及家属配合度不好时及时汇报护士长。

督促患者家属将此类电器带回家，不方便时可由护士长代保管，出院时归还。

患者确有某方面需求和困难时，护理团队应积极寻找替代方法帮助解决问题，从源头进行治理。

一孕妇因便秘来我院门诊内二科消化科就诊，无家属陪同，医生为其开了4支开塞露，该孕妇不会使用并且该孕妇有语言沟通障碍，在厕所里哭泣，被保洁阿姨发现，阿姨及时通知内科分诊护士，护士随即去厕所指导其使用开塞露。大便解出后，孕妇主诉其腹部有坠胀感，内科护士及时通知门诊护士长及妇产科门诊，请产科医师过来查看患者情况，同时外科护士推平车至厕所外等候，产科医师经评估后，确定暂无危险，护士将孕妇转运至产科门诊，协助其挂号，通知其家属，并给予优先就诊。随后其家属到达医院，医生告知其家属事情经过，家属表示理解并感谢。

门诊分诊护士发现异常情况应及时电话通知护士长。

作为医务人员，遵循首问负责制，及时帮助患者解决问题，避免出现推诿、漠视、麻木、敷衍等行为，前期处理不当极有可能引起日后的纠纷、隐患、投诉等。

内部工作交接环节薄弱，中午值守急诊分诊人员应清楚知晓各岗位人员去向及工作时间，做好首问负责制，各方面协调好方可指引患者，遇问题应及时汇报护士长。

科内的护工、保洁员等岗位人员培训不到位，应告知其不可随意回答问题，应问清后答复患者。

急诊预检分诊人员物资管理不到位，未对岗位工作所需物资，包含仪器设备、物品进行检查，定位放置。

服务意识仍需加强，作为医护人员，在为患者服务时，应换位思考，尽快满足患者需求，避免患者长时间等待。

沟通技巧需加强，护士在与患者做解释工作时，需注意说话方式方法，控制自身情绪，不作无谓解释、起反向作用的解释，保持沉默在部分情境下也是一种有效应对方式。

某患者因发热、咳嗽到医院就诊，检查过后，给予盐酸左氧氟沙星氯化钠注射液静脉滴注抗感染。输注约15分钟后男子开始感觉不舒服，并逐渐出现面色苍白、四肢发冷、心慌、视物不清、意识丧失等症状。于是立刻停止输液，血压降至60/40mmHg，心率115次/分。立即遵医嘱给予吸氧，肌注肾上腺素、异丙嗪、地塞米松进行抢救；20min后，患者呼吸改善，神志清醒；30min后，患者面色转红、呼吸平稳。患者自述曾经服用过左氧氟沙星胶囊，否认药物过敏史。

通常情况下，成年人静脉输液速度一般为40-60滴/分，但最佳滴速应该由医护人员根据用药者的年龄、疾病状态和药物性质来决定。案例中患者因滴速过快，引起较重不良反应。

护士应掌握药物作用、不良反应及注意事项，特殊药物输液过程中做好宣教，强调药物不良反应，取得患者配合，加强巡视，根据药物性质必要时使用输液泵、注射泵等护理用具。

医生与家属沟通胎儿处理方面有缺陷，沟通记录只是表示不抢救，并没有说明如有生命征兆该儿的安置问题。

分娩后当班医生和助产士未评估是否有生命迹象，直接丢弃，有失医护人员的职责。

该医院是否有晚期流产胎儿处理规范及流程，如果有生命迹象的胎儿分娩后家属又放弃抢救该如何处理。

通过以上个案反思本院也无以上规范和流程，待制定。

某患者因左髋关节发育不良收入院，入院后在硬腰联合麻醉下行左髋关节置换术，手术顺利，术后8小时患者主诉左下肢麻木、疼痛，屈髋屈膝位好转，护士对患者髌骨上15cm、髌骨下10cm测量大腿、小腿周径并记录，与术前相比无明显变化，汇报值班医生，予杜冷丁75mg镇痛治疗，症状有所好转。1小时后患者自觉左下肢麻木、疼痛呈进行性加重，活动后加重。护士未能将患者的情况及时汇报医生，次日晨主任查房，此时为术后14小时体征：左下肢皮肤苍白，感觉减退，疼痛剧烈，不能主动活动，左足背动脉未触及，大腿、小腿周径无明显变化。急查双下肢血管彩超：左股总动脉、股浅动脉、股深动脉、腘动脉、胫后动脉、足背动脉内均呈实性回声，血流信号不显示，腹主动脉、左侧髂总动脉、左侧髂内动脉管腔通畅，左侧髂外动脉可见线状血流信号；双下肢静脉通畅。诊断为“左下肢急性动脉栓塞，急诊行“左下肢动脉DSA下取栓溶栓术”，术后恢复良好。

此患者是血栓高风险人群，护士未能正确进行VTE评分。

护士在对患者疼痛、感觉、运动的观察上不细致、未能早期发现问题。

护士不了解下肢动脉血栓，主要表现为疼痛、麻木、苍白、无脉、运动障碍和虚脱，即“6P”征

护士未能倾听患者主诉、对于患者用药以后疼痛评估未能及时汇报医生