围术期镇痛系列之四：全膝关节置换术的麻醉方式和止血带的使用对术后持续痛的影响

       全膝关节置换给诸多患者带来了福音，但仍有13-31%的患者因此遭受中重度术后疼痛。膝关节置换术后疼痛可能降低患者的满意度、给预后带来不良影响，而麻醉方式的选择和止血带的使用可能会影响术后疼痛的发生率。

尽管已有不少关注于术后痛的研究，但就麻醉方式对其影响的数据十分有限。因此，Riku A. Palanne等探讨了麻醉方式对全膝关节置换术后中重度持续性疼痛以及长期疼痛的总体患病率的影响，其结果发表于2021年10月的Anesthesiology 杂志。

一、目的

比较椎管内麻醉和全身麻醉、止血带使用对全膝关节置换术后持续疼痛的影响。

二、方法

本研究是于芬兰赫尔辛基大学医院（HUS）关节置换中心进行的一项平行、纵向、单中心、随机对照研究的二次分析。

纳入标准：（1）年龄在18~75岁；（2）体重指数不高于 40 kg/m2，且Kellgren-Lawrence III~IV 级膝关节炎初次行全膝关节置换术的患者。

排除标准：

（1）严重骨排列不齐、伸展或屈曲障碍，或同侧膝关节既往行手术治疗者；

（2）ASA IV级及以上者；

（3）对研究药物或任一麻醉方式存在禁忌症者；

（4）需要桥接抗凝剂者；

（5）接受双侧手术者；

（6）需要持续使用强阿片类药物者。

将患者按1:1:1:1随机分配至以下四组：腰麻+不使用止血带、腰麻+使用止血带、全身麻醉+不使用止血带、全身麻醉+止血带。

术前用药包括口服5 mg地西泮、1g对乙酰氨基酚和400- 800 mg布洛芬。

腰麻采用15 mg等比重布比卡因，给予输注丙泊酚予以轻度镇静。

靶控输注丙泊酚和瑞芬太尼用于全身麻醉。在手术结束时，全身麻醉下的患者根据其理想体重静脉注射0.1 mg/kg羟考酮。使用止血带时维持250mmHg，且不超过2小时。外科医生使用30 mg酮咯酸、300mg罗哌卡因和0.5 mg肾上腺素混合液进行局部浸润镇痛，并在切口皮缘给予 100 mg罗哌卡因镇痛。

选择中线切口和内侧髌旁入路进行手术。术后按照术前剂量每天3次使用对乙酰氨基酚和布洛芬。患者使用自控镇痛，负荷量为0.04 mg/kg 羟考酮，前24 h每小时最多追加4次。随后，患者接受 5 ~ 15 mg口服缓释羟考酮片。根据需要允许重复使用即释羟考酮（口服 5 ~15 mg或肌注 4~12 mg）。从术后第二天早上开始，患者口服50 mg曲马多或联合使用500 mg对乙酰氨基酚和30 mg可待因（每次1-2片，每日最多3次）。如果即释羟考酮镇痛效果欠佳，则允许每天两次口服 75-300mg普瑞巴林作为补救。如果效果仍然不满意，则允许行周围神经阻滞镇痛。

出院后疼痛管理：

在考虑患者可能存在的禁忌情况下，术后选择乙酰氨基酚、单一非甾体抗炎药、曲马多或联合使用对乙酰氨基酚和可待因。当经评估常规镇痛药物效果不佳时，可给予强效阿片类药物或加巴喷丁类药物。

数据采集：

分别于术前7 d、术后3 m和12 m通过简明疼痛评估量表（短表）和牛津膝关节评分量表收集数据。采用疼痛数字评分量表（NRS）评估患者四个疼痛严重程度变量（平均疼痛评分、最近24 h内的最严重和最轻微的疼痛评分以及当前疼痛评分）和七个疼痛干扰变量。采用牛津大学膝关节评分评估全膝关节置换术后的膝关节疼痛和功能。

数据统计

分类数据以百分比表示，正态分布数据表示为平均值±标准差，非正态分布数据表示为具有四分位距的中位数。组间特征采用卡方检验或 Fisher 精确检验分析，采用Bonferroni 矫正后分类数据采用成对比较，连续数据采用单向方差分析。各时间点疼痛评分采取双向方差分析。双向方差分析和协方差分析以估计边际均值表示 (95% CI)。所有统计分析均为双向，P < 0.05 被认为具有统计学意义。

三、结果

本研究于2016年 10月开始招募，筛选了共2783名患者，413名患者签署了知情同意书，404名患者纳入随机分组（见图1）。

图1：研究流程图

最终，共有395名患者纳入术前资料分析（见表1）。

表1：四组间患者术前特征比较

注：数值表示平均值±SD或患者数量(%)；上标数字表示缺失样本数；*表示与全麻+止血带组比较，P =0.008。ASA：美国麻醉医师协会；COPD：慢性阻塞性肺疾病。

共收集390名患者的处方信资料，组间各时间点疼痛评分见表2。就麻醉方式比较，腰麻组与全麻组手术后1年平均疼痛评分组间没有显着性差异。腰麻组最近24 h内最小疼痛评分、四个疼痛严重程度变量和七个疼痛干扰变量的算术平均值低于全麻组，但其差异未达到具有临床意义的预设值（数值评分标准为1.0或以上）。

表2：组间膝关节置换术前后疼痛情况比较

在全膝关节置换术后3或12个月，麻醉方式和止血带的使用对所有疼痛变量的影响均不显著（表4）。

表4：术后3个月和12个月组间疼痛评分比较

此外，根据牛津大学膝关节评分，术前中重度膝关节疼痛的总体发生率为77%（303/395例），术后3个月为24%（93/389例），术后12个月为7%（27/387例）。1例患者使用丁丙诺啡镇痛，8例（2%）使用羟考酮用于术后镇痛。无病例使用强效阿片类药物。此外， 40例（10%）使用加巴喷妥类药物。

四、结论

麻醉方式（腰麻与全身）或止血带使用与否对全膝关节置换术后持续性术后疼痛无显著影响。

点评

全膝关节置换术的手术量正逐年上升，而其术后持续痛是临床上必须面对的问题。术后疼痛不仅影响了患者的预后和满意度，也是关节翻修手术的独立危险因素。既往研究中，考虑到椎管内麻醉可以有助于降低并发症发生率，因此大部分选择椎管内麻醉下完成整个膝关节置换。对于全麻和止血带使用对术后持续疼痛影响的研究不多。该研究详细分析了近400例病例，发现与全麻组相比，腰麻组在全膝关节置换术后12个月时术后疼痛发生率相对较低，但没有显著性差异。止血带的使用对术后持续痛的影响亦不显著。 另外，该研究发现术后接受强阿片类药物的患者比例非常低。这一结果表明全膝关节置换术后疼痛常规处方强阿片类药物可能是不必要的。 该研究中，采用“术后持续性疼痛”来描述术前残留疼痛和手术可能引起的慢性疼痛。但采用的问卷无法估计这两种疼痛方式的比例或其确切性质，可能对结果产生一定偏差。既往随访时间较长的研究显示持续性术后疼痛仍然普遍存在，进一步延长观察时间的大规模研究或许有助于明确全膝置换术后持续痛的相关因素。 总之，该项关于全膝关节置换术的随机对照的二次分析结果表明，在术后持续疼痛方面，腰麻和全麻组间并没有显著性差异。同样，手术是否使用止血带对持续性疼痛在临床上也没有重要影响。 

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