气管插管并发症之环杓关节半脱位—如何处理更好？

  虽然采取可视喉镜下气管插管或在电子支气管镜引导下气管插管等一系列措施可以避免盲插带来的喉部副损伤，但是随着气管插管全麻手术的增多，由气管插管引起的并发症正逐年增加。 术后立即出现的并发症多为环杓关节半脱位，极个别为急性喉炎，稍晚为气管插管后喉肉芽肿。本文介绍的是最为常见的环杓关节半脱位。 

01   病因及症状  

  环杓关节半脱位（AS）大多为医源性的，系气管插管全身麻醉或喉罩麻醉或电子胃镜检查、插鼻饲管等意外损伤环杓关节及周围软组织，导致声带活动暂时受限的一类疾病。本病形体消瘦、气管插管困难者较易发生，个别可由喉部外伤引起。

  主要症状：气息样声嘶，尚可有发声困难、咽喉部不适、吞咽痛、饮水或进食呛咳，偶有痰中带血等症状。

  根据杓部活动受限或固定的位置，声带外形、声门裂的形状，AS可有前、后脱位之分，临床上以前脱位多见，且左侧前脱位又较右侧多见，这与麻醉师多为右侧利手，习惯于左手持麻醉喉镜，右手行气管插管操作时管的前端指向左侧杓部有关。

前脱位者：平静呼吸时患侧声带位于旁正中位，活动受限或固定，声带突较健侧低位，膜部呈弧形或声带突尖端内收致声带呈阶梯状；发声相（即患者发“衣—”时）声门裂呈弓形，两侧杓部基本位于同一冠状面；吸气相患侧杓部位于前内侧，健侧位于后外侧。由喉结偏斜引起的一侧杓部前位，发声相和吸气相虽均位于前位，但环杓关节活动未受限制，声门闭合良好，无声嘶。

后脱位者：平静呼吸时声带边缘直，声带较健侧位高，多受限或固定于近中间位；发声相声门呈长三角形，健侧杓部在前，患侧杓部在后；吸气相两侧杓部几乎在同一平面。

02   诊断与鉴别诊断  

对于气管插管全麻非颈部或胸部主动脉弓平面以上手术者，在全麻清醒拔管后即出现气息样声嘶，或电子胃镜检查、插鼻饲管后出现声嘶，间接或电子喉镜检查发现一侧声带活动受限或固定，声门呈弓形或长三角形及两侧杓部不对称，便可作出AS诊断。有时须与喉返神经麻痹（RLNP）、环构关节炎等相鉴别，病史、动态喉镜及喉肌电图检查有助于鉴别诊断。

03   治疗  

1. 药物治疗

以消除环构关节周围软组织肿胀，减轻炎性渗出为原则。

• 酶类抗炎药，如含雷肽酶肠溶片；

• 维生素类，如复方芦丁片。

• 若原发病允许，则可给予非甾体类抗炎镇痛药，如肠用阿司匹林片；

• 肾上腺糖皮质激素类药物，如醋酸泼尼松片。

2.摇喉发声训练法

嘱患者用拇指和示指按捏住喉体，边左右来回摇动，边用力咳嗽发出急促的“啊哼、啊哼一”声，依患者病情及康复情况少则一次训练几十秒，多则3～5分钟，每天训练2～3次；鼓励多讲话，有助于环构关节功能，特别是声带内收功能的恢复。环构关节后脱位经过“摇喉发声训练”几乎都能顺利康复，且经过适当的“摇喉发声训练”出现恢复迹象的时间较前脱位者早，多数不需行“环构关节拨动术”。

3.环构关节拨动术

通常认为通过构部的轻轻拨动可使脱位的关节得以复位，也有人理解为是对关节部位的按摩和调整构状软骨的位置。

（1）拨动时机 待构部肿胀减轻后，一般在损伤后1周左右开始较好。

（2）拨动器具 用喉息肉钳，或自制的拨动器（见图1）均可。

图1    

（3）拨动步骤 患者最好取坐位，用1％卡因或2％利多卡因喷雾喷咽喉部3遍，嘱咽下少许。对于用拨动器者，将拨动器头部卷上消毒药棉，并喷上表面麻醉剂备用。嘱患者伸舌，然后裹上小纱布块，让患者自己抓住，或让助手抓着，对好额镜，在间接喉镜下，拨动器前端沿舌根侧面徐徐深入，越过杓会厌皱襞，进入梨状窝，对于前脱位者，放置至梨状窝前方底部，嘱患者深吸一口气后持续发“衣—”声，拨动器前端向内向后及向上轻拨杓状软骨；对于后脱位者，则放置在患侧的梨状窝后内侧（即环后区），深吸气后嘱患者发声时向内向前及向上轻拨杓状软骨。每次拨动后嘱其发声讲话，有效即止，以连续拨动3次为限。拨动有效指标：发声稍变响，声带膜部弧度变小或消失，声门裂隙变小，患侧杓部与健侧杓部在发声相或吸气相相位差缩小。

（4）拨动术后的后续处理 拨动后鼓励患者多说话，并辅以上述药物治疗，进行“摇喉发声训练”，1周后无好转者可再拨。

（5）预后判断 本病有一定的自愈倾向；经过积极稳妥的处理，AS患者预后良好，多数在摇喉发声训练治疗或首次环杓关节拨动＋摇喉发声训练法后1个月内发声逐渐恢复至正常，并可查见到声带活动的恢复。对于未能恢复者，需考虑将声带麻痹诊断为AS或将关节囊有撕裂者误诊为AS的可能。

04   临床实例  

1．环杓关节前脱位的治疗

（1）环杓关节拨动术＋摇喉发声训练法 

患者，男，53岁。因“冠心病、糖尿病、高血压”入住胸外科，在气管插管全麻下行“冠状动脉旁路移植术”，全麻清醒后即出现声嘶，伴进食呛咳，无明显咽痛。术后1周行电子喉镜检查：左侧声带松弛呈弧形，吸气相左侧杓部靠前，发声相声门闭留有较大的裂隙（见图2和图3）。

图2  吸气相左侧声带呈弧形、杓部前位；图3 发声相声门留有较大的裂隙  

初步诊断：左侧环杓关节前脱位。术后第11天，在表麻下行左侧环杓关节拨动术，声音略有提高。术后嘱进行“摇喉发声训练”，每次3～5分钟，每天2次；另给予复方芦丁片（2片／次，每天3次，口服）。3天后呛咳停止，至第9天发声开始明显转响。2周后复诊，发声稍感嘶哑。电子喉镜检查：左侧杓部已能活动，声门闭合可。继续“摇喉发声训练”，3周后发声完全恢复正常。

（2）摇喉发声训练法 

患者，女， 32岁。因“胆石症”在喉罩全麻腹腔镜下行“胆囊切除术”。所使用的一次性喉罩气送导管型号规格为SLIPA 49，质地稍硬。全麻醒后出现声嘶，咽稍痒痛，咽口水时有呛咳。请本科会诊,患者自觉近日发声稍有好转。体检:软腭黏膜下有少量瘀血斑, 活动对称。电子喉镜检查：右侧声带固定于旁正中位，松弛，吸气相右侧构部靠前，发“衣—时双侧构部基本在同一方位（见图4），初步诊断：右侧环构关节前脱位。嘱出院后行摇喉发声康复训练，每次2～3分钟，每天1～2次。5天后发声基本恢复正常。术后第13天复查电子喉镜：双侧声带活动良好，声门闭合可，发声无明显嘶哑。

图4 右侧杓部偏前固定、声带松弛，发声时声门闭合不全    

（3）自愈案例 

患者，女，67岁。发生车祸致多发伤、昏迷，行气管插管、急诊开颅手术等治疗，术后第23天拔除气管插管后，出现发声嘶哑，进食呛咳，当天请本科会诊。电子喉镜检查：左侧杓部黏膜水肿，杓部前位活动受限，左侧声带略呈弧形，声门闭合不良（见图5），语声嘶哑、低沉。初步诊断：左侧环杓关节前脱位。因病情较重，不便作进一步处理。约2周后发声逐渐恢复正常。术后3个月再次入院行“颅骨缺损修补术”，门诊复诊，发声嘶哑。复查电子喉镜：双侧声带活动良好，声门闭合良好（见图6）。

图5 左侧杓部肿胀，前位声带固定。声门闭合不良，左侧声带呈弧形。   图6 双侧声带活动良好，发声时声门闭合佳。  

2．环杓关节后脱位的治疗

（1）摇喉发声训练法 

患者，男，75岁。因乙状结肠癌伴梗阻，经左侧鼻孔插入胃肠减压管，在全麻气管插管下行“乙状结肠癌根治切除十降结肠造瘘＋小肠减压术”。术后出现声嘶，无明显咽喉痛，无呛咳。手术第24天后因声嘶无好转，请本科会诊。电子喉镜检查：吸气相声门形。

04   小结及拓展点  

1．环杓关节脱位多数为半脱位，有一定的自愈性，予以积极的处理有利于促进康复、缓和医患关系。

2．对于AS，行环杓关节拨动术的一些手法源自上海医学院眼耳鼻喉科医院（现复旦大学附属眼耳鼻喉科医院）的王鹏万教授，从1966年推广至今已有五十多年，其目的是使处于半脱位的关节复位，但切勿以为一拨动杓部，该关节就能活动自如，发声便会立即恢复正常。手法宜轻不宜重，发声有改善即止，多拨未尝有益；复诊杓部可见活动，通常不需再行环杓关节拨动术。

3．声带内收功能的恢复预示环杓关节功能的同步恢复，要深刻领悟“摇喉发声训练”的作用。

4．在CT、MRI尚未面世之前提出环杓关节脱位的诊断，相信更多的是一种临床推测。通过高分辨率的CT或MRI快速薄层扫描十立体三维重建，并通过图像放大可发现环杓关节的一些问题，但由于存在技术上的诸多因素，因此不少医院的检查结果并不令人满意。

6．有关环杓关节半脱位的诊断，其影像学检查结果、康复过程仍存在一些疑点，值得作进一步探索。抛开关节的半脱位或关节面的旋转位移，从环杓关节功能急性障碍，经过适当处置后能顺利康复的角度，将环杓关节半脱位命名为环杓关节休克（arytenoid shock）也许更有利于协调医患之间的关系。

7．环杓关节电子喉镜拨动法：在鼻黏膜收缩及咽喉、鼻腔表面麻醉后，患者取仰卧位，电子喉镜经前鼻孔伸入，对于前脱位者，发“衣—”声时，镜子先端越过杓会厌侧襞向下插入梨状窝前部约2.5cm直至有较明显的阻力为止，然后操作者拇指上推上／下角度控制旋钮，同时略向内转动镜体，使镜子先端部贴着梨状窝内侧壁作向后、上、内的拨动，视声带紧张度、声门闭合改善及杓部活动情况，必要时可重复拨动2～3次；若为后脱位，则将镜子先端从环后区伸入约2.0cm，镜体转向患侧，在下压上／下角度控制旋钮过程中旋转镜体，使其迅速回归中线并略偏向对侧。

本文摘自《耳鼻咽喉头颈外科临床病例集萃》

打赏