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皮肤伤口处理简史 | 医生分享

2021
11/29
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杨希川
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皮肤是人体最大的器官，总面积可达1.2-2平方米，厚度通常为0.5-4.0毫米（不包括皮下脂肪层），重量约占体重的16%，大致可分为上层的表皮与下层的真皮两道结构，共同构成人体的第一道防线。

皮肤是人体最大的器官 ，总面积可达1.2-2平方米，厚度通常为0.5-4.0毫米 （不包括皮下脂肪层） ，重量约占体重的16%，大致可分为上层的表皮与下层的真皮两道结构，共同构成人体的第一道防线。
各种各样的皮肤创伤，可能是人一生中最频繁面对的身体伤害。

 环锯术、钻孔术 


尽管没有确切的记载，但考古学界在世界各地发现的许多史前人类头骨都显示，这些颅骨曾经经历过环锯术或钻孔术。
从这些钻孔的边缘钝化程度看，这些人在手术后还存活了相当长的时间。
而要实施这种手术，都要面对头皮伤口的问题，更不用说在生命中还要为生存而经历各种战争、狩猎、生活意外带来的皮肤创伤。
(史前头骨，颅顶经历过钻孔术)

 处理外伤的书稿 


莎草纸手稿内有48个外科病例诊疗纪录，从头到躯干依次讨论了各部位创伤，包括 骨折、制动、感染、出血等处理办法 ，约编纂于公元前1553-1550年，原文成文时间更早达公元前3300-2360年。
编者可能是金字塔设计建筑师伊姆贺特普，同时也是该时代最伟大的医生之一。
(著名的莎草纸手稿）
但直到公元1世纪，罗马医学作家塞尔苏斯才在他编写的百科全书中首次记录了完整的治疗外伤的方法。
他写到了伤口愈合所需要的时间、建议压迫止血、以及持续按住或结扎血管以止血的方法。
他对处理伤口的经验已经和现代医学处理外伤的方法非常接近：
“一定要 清理干净伤口内部 ，避免有血凝块留在里面，否则会引起化脓和发炎，使伤口难以愈合……最后，伤口的边缘要 用线缝合 ，或者 用夹子一类的工具夹紧。 ”
他总结炎症的四个主要症状： 红、肿、热、痛 ，依然是今天医学生要牢记的内容。
（作于公园前5世纪的图画）
这本百科全书除了医学部分，还包括了农业、军事、哲学和法律学的内容，但很不幸的是大部分内容已经失传了，而幸运的是医学分册是唯一流传下来的部分。
它在1426年被发现，在1478年开始印制，成为西方医学史上的第一本医学课本。
在庞贝古城的考古挖掘中发现了一些外科手术工具，现存于那不勒斯国家博物馆，这些手术工具与塞尔苏斯的描述非常吻合。
皮肤伤口带来的问题主要有四个： 感染、出血、疼痛、疤痕。
现在我们当然已经知道，感染是由细菌等微生物造成的，然而在1590年世界第一台显微镜出现之前，还没有人见识到这个微观世界的存在。
这样当然就无法对细菌等进行有效的预防及控制，因此 感染一直是古代人类死亡的主要原因之一。

 皮肤细菌感染 


列文虎克，1632～1723，职业是门卫，荷兰人，制成了世界上最早的可放大近300倍的金属显微镜，1673年将自己的观察记录发给了英国皇家学会， 现代医学从此拉开了微生物学研究序幕。
(列文虎克）
人类表皮抵御力很强，完整的表皮能将大批细菌挡在体外，偶有漏网之鱼，血管中巡逻的免疫细胞也能发现并剿灭它；但要是表皮破损或免疫功能下降，这些微生物就会乘虚而入。
实验结果证实，要让正常的皮肤化脓，至少需要往皮下注射1000000个葡萄球菌； 但对破损的表皮，100个葡萄球菌就够了。
在抗生素发现之前，人们可以用于预防感染的方法，最常用的是火烧和油灼。
人类对火似乎都有种天然的崇拜，希波克拉底在他那本著名的《格言》中，最后压轴那句甚至是这样说的“…手术刀治疗不了的，火可以治疗；而火治疗不了的，那就一定没治了。”
伴随这一观念，这种恐怖的疗法在治疗严重的皮肤外伤上沿袭了两千年，人们一度认为这是最有效的避免伤口发炎致死的办法，甚至发展出用烧开的油浇在伤口上的方法。
这种治疗方法直到法国军医安布列斯.帕雷在1536年终结为止。
出于恻隐，帕雷对一些受伤的士兵使用了鸡蛋蛋黄、玫瑰花油和松节油的混合物来涂抹伤口。
出乎他意料的是，那些使用了混合物的伤员只是略感疼痛，伤口也没有发炎；而另一方面，那些用了热油浇灼过伤口的伤员则不但感到剧痛，且伤口红肿 。
就这样，一个毛头小伙意外的结束了传承千年的用热烙铁或热油浇灼伤口的传统疗法。 当然，没有抗生素，这种做法并不能降低并发严重感染的风险。

 把粉末用于皮肤伤口 


把粉末用于皮肤伤口 的方法已无法考究起源，但有记录的，远在我国春秋年代，阉割术已经十分常见，主要作用是制造阉人提供给帝王当太监。
而这种阉割术对创面止血的方法，流传至清代，就是用明矾粉末和树脂的混合物涂敷在伤口。
至于我们常在武侠小说中看到的金创药，其实不是某个具体的药方，而是指专门治疗兵器创伤的药。
实际上所有治疗外伤的药都可以叫金创药。这些药的配方并无统一标准，但目标功效都是 止血、镇痛、抗炎 。
那么皮肤伤口用粉剂外敷有什么问题？为什么有的人说会导致留疤，而有的人又会说没有留疤呢？
散剂、粉剂等固体颗粒物如果对人体而言是无法吸收的异物，则会 增加炎性反应风险，诱发肉芽肿样病变 。
但疤痕是否出现，先得看创面深度。 创面深度至少要达到表皮下的真皮层才可以造成疤痕。
上图可见，我们的表皮很薄，平均厚度约0.1毫米，面颊部的表皮厚度平均更是只有0.05-0.08毫米，这还是成人标准，幼童的通常比成人更薄。
而掌跖这些地方的表皮厚度则几乎是面颊的一倍以上。
所以， 面部的很浅的创面都可以导致留疤 ，而手脚那些表皮较厚的区域则相对不容易留疤。
其次，疤痕的大小还要看个人体质、创面形态、创面处理方法、年龄、局部毛细血管丰富程度这些因素。
 一般而言：
① 年龄越小、局部毛细血管越丰富的地方越容易留疤。如果氧气充足，胶原纤维增生也较活跃，所以暴露的伤口也较覆盖的伤口容易留疤。   
② 属于疤痕体质的人也容易留疤。有的人伤口愈合后，表面瘢痕比一般人更容易呈持续性增大。   
③ 如果伤口处于那些非关节部位、皮肤较松驰的部位，真皮层的纤维细胞因为没有多少往外生长的空间，也不会留明显的疤。   
④ 不当的创面处理，如使用碘酊、红药水、紫药水、粉剂（异物）直接涂敷在创面上，更是常见的人为因素导致各种并发症的原因。  
红药水、紫药水现在已少见药店出售，碘酊也被碘伏逐步取代，但用粉剂敷伤囗的还是不少见的。   
粉剂 （异物） 外用于伤口最大的问题，一是难以预知的 污染及增加清创难度 。
二是可引起 异物反应和异物肉芽肿 ——一种由异物引起的局部过敏反应及肉芽肿样病变：伤口可发展成不规则、质硬的结节或斑块，也可进展成溃烂创面或形成脓肿，病程漫长。
至于止血的功效，粉剂 （异物） 并没有什么证据可以证明它优于简单的压迫止血，而且还有 明确的污染伤口、致敏风险 ，那何必要用呢？
很多伤口在撒上粉剂后就慢慢止血了，功劳应归于你自己的凝血机制开始发挥作用了。
有些老年人本身患有糖尿病，不当的伤口处理更可导致局部组织广泛坏死，需要截肢才能保命；侥幸不用截肢的，长达数月经年的清创换药也足以令其痛苦不堪。
有人质疑，既然粉剂不利于伤口愈合，那为何美国大片中却可以见到美军配备止血粉？
其一，战伤是特殊情况。
处置是非常规的，一般是条件有限无法常规止血或常规止血无效时才用，如战时或户外，情况特殊，比如大片伤口没法按压，先止血再说，其适应症很严格。
其二，此粉非彼粉。
像美国的Arista、Avitene等粉状止血剂，与国内常见粉剂不同，它们是可吸收颗粒，无须清除。
Celox只是外观为粉状的壳聚糖，产品颗粒可与红细胞交叉结合，形成坚韧的血凝块，未结合者则变成凝胶保护创面，后期易于清除。
其它如quikclot等只是 止血敷料包 ，里面含有处理后的无菌高岭土和甘油， 相当于大号创可贴 ，并非直接撒用于创面。

 日常生活中如何应对皮肤创伤 


说到这里，读者可能想知道，我们应该怎样应对日常生活中皮肤创伤呢？
现代医学的各种处置指南，无不基于详实的基础医学研究结论和最佳的临床证据，关于伤囗处置的步骤和细节更与感染学、烧伤整形学、医学美容、医学营养学密切关联。
而我们生于可享受现代文明成果的年代，需要做的，仅是记住这些科学结论达成的处置共识。
以下建议主要参考自Mayo Clinic及WebMD， 仅适合一般性的刮擦伤、切割伤 ，以避免不当处置增加的感染、出血、疼痛、疤痕增生及过敏风险。
其它特殊情况，如深而开口小的钉刺伤、严重污染/感染、动物咬伤、化学性烧伤，特别是迁延不愈的伤口，请及时就医并遵医嘱。
● 止血
用干净的布或绷带按压伤口20-30分钟至停止出血 ；如果仍然无法止血，可延长按压时间并把伤处抬高。
未足20分钟通常不必放开按压去检查是否止血 ，这样反而会干扰凝血过程，引发再次出血。如果血液呈喷射状，或持续按压后仍然继续淌血，请及时就医。
● 清洗
在可以选择的情况下， 表浅伤口首选生理盐水/洁净水冲洗 。发现碎屑残留难以清除的，请就医。尽早彻底的清洗伤口能够降低感染及破伤风的风险。
没有必要使用双氧水、碘伏、酒精清洁伤口 ，尤其是浅表的伤口，其清洗效果未必优于生理盐水/清水，且可因黏膜刺激导致伤口延迟愈合。
实在不方便找到清水怎么办？那就用 刺激性小、抗菌效果好的消毒液——碘伏 （聚维酮碘） ，一般0.5-1%的浓度的就够了，虽然可能延长愈合时间，但总比发生感染好。
● 应用抗菌药膏
清洁伤口后，涂抹抗菌药膏并用无菌纱布覆盖，然后用胶布或绷带等辅助固定，此步骤能够阻止细菌、灰尘和其他刺激；面积大的应就医。
根据 “湿润愈合” 的原理，创伤早期保持伤口表面湿润有利表皮角化速度加快，促进愈合且不易形成阻碍愈合的痂皮。
● 更换敷料
至少每天一次更换敷料 ，敷料打湿或污染时也要更换。若对绷带胶粘剂过敏，应改用弹力 （粘性） 绷带。
目的在于避免伤口过度干燥，干燥伤口虽然不利于细菌繁殖，但会导致延迟愈合。
● 缝合深的伤口
超过6毫米深的伤口、敞开的伤口、锯齿状伤口、有脂肪或肌肉露出的伤口 ，需要到医院进行缝合。尽快闭合伤口能够降低感染风险。
● 观察感染迹象
如果伤口不愈合或观察到任何红肿热痛或渗出现象，请就医。
● 打破伤风疫苗
建议 每十年打一次破伤风疫苗。
如果伤口较深且上一针破伤风疫苗是五年之前，除受伤后的当次，医生可能会建议5天后再补打1次，以降低不必要的致命感染风险；如果在皮试时怀疑阳性，可作脱敏注射。
● 预防及减轻疤痕
疤痕在医学上正规写法是“瘢痕”。是各种创伤引起正常皮肤外观的形态和组织病理学改变的统称。
其本质是一种不具备正常皮肤结构及功能的组织，不但可出现色素异常、表面不平整、血管异常增生与扩张，还令伤口愈合后弹性降低、硬度增加并伴有不同程度萎缩。
对减轻瘢痕，总的原则是 去除坏死组织及异物，积极预防和治疗感染，持续覆盖伤口并保持湿润，创造良好的愈合环境。
● 预防及减轻色斑
皮肤外伤愈合后常出现局部的色素异常，其中又以色素沉着多见，在皮肤病学上称为“ 炎症后色素沉着 （简称PIH） “。
外伤后皮肤充血发炎，各种炎症因子聚集，导致了黑素细细胞功能活跃，产生大量黑素小体进入表皮和真皮，又混合了死亡的红细胞崩解后释放的血红素，共同组成了PIH，影响美观。
预防的方法是皮肤损伤早期 （72小时内） 采用 湿润封闭方法 ：
凡士林+有孔薄膜贴敷 （Telfa） +3M肤色胶带 （Micropore）， 或凡士林+输液拔针后的敷贴；72小时后使用巴布贴 （一种硅胶膜贴） 或3M人工皮。
● 治疗已经形成的疤痕
已经形成的疤痕怎么办？现代烧伤整形医学还有很多办法，比如 磨削、手术切除、植皮、激光治疗 等。

特别是 超脉冲CO₂点阵激光治疗 ，它几乎可以治疗任何年龄、任何类型的瘢痕，治疗越早效果越好，最大限度地促进了美容恢复及功能恢复。
〔参考文献〕

[1]赵辨等，《中国临床皮肤病学》

[2]Roberto Margotta，《The Hamlyn History of Medicine by Hamlyn》/中译本《医学的历史》，译者：李城

[3]http://www.mayoclinic.org/first-aid/first-aid-cuts/basics/art-20056711 
[4]http://www.webmd.com/a-to-z-guides/wound-care-10/reducing-scars

[5]谭军，中华医学会烧伤外科学分会2013 学术年会报告

[6]葛西健一郎，《色斑的治疗》


〔免责声明〕
本文数据更新于2021年11月27日
由「皮肤科医生刘欣」原创，旨在为读者科普
科普内容不能代替医生诊治意见，仅供参考
如有皮肤问题，请及时咨询医生
部分图片来源网络，如有侵权请联系删除
排版：Fanny

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关键词:
感染,止血,伤口,愈合,皮肤

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