麻黄素预处理对充分润滑后颌面部手术的鼻气管插管所致的鼻出血影响的一项随机临床试验

2021-11-27 16:45 古麻今醉

鼻气管插管(nasotracheal intubation，NTI)是一种广泛应用于颌面部外科手术的气道维持技术，具有确保呼吸安全和为手术提供更好的操作条件的优点。

鼻气管插管(nasotracheal intubation，NTI)是一种广泛应用于颌面部外科手术的气道维持技术，具有确保呼吸安全和为手术提供更好的操作条件的优点。但NTI有80%的概率可导致鼻出血，引起菌血症，甚至可能危及生命。因此，一些研究人员推荐插管前联合使用血管收缩剂和高效润滑剂预防NTI相关鼻出血(nasotracheal intubation-related epistaxis，NTIRE)。在一些儿童和成人的研究中发现，联合使用血管收缩剂和鼻润滑的可以显著降低鼻出血的发生率。此外，相关指南推荐在NTI之前局部使用鼻血管收缩剂，可使鼻内径显著增加，从而减少NTI操作造成的气道损害。麻黄碱是一种α-肾上腺素受体激动剂(α-激动剂)，鼻腔给药5min后可显著增加鼻吸气流量峰值和鼻总流量。Proetz推荐在NTI前给1%麻黄碱作为粘膜血管收缩剂来预防NTIRE，但NTI充分润滑后使用1%麻黄素的优势尚不清楚。且临床上高血压患者NTI时并不常规使用血管收缩剂，仅使用充分润滑，其NTIRE发生率并不高。因此，Lei Wang MD团队在2021年在Journal of Clinical Pharmacy and Therapeutics杂志发表文章Ephedrine pretreatment for nasotracheal intubation-related epistaxis in maxillofacial surgery with sufficient lubrication:A randomized clinical trial，通过设计了一项随机对照试验，比较NTI期间使用联合使用1%麻黄碱和充分润滑与仅使用充分润滑对NTIRE的影响。

目的

在鼻气管插管 (NTI) 之前，使用局部鼻血管收缩剂可预防 NTI 相关鼻衄 (NTIRE)。高血压患者NTI期间有足够的润滑但没有使用血管收缩剂，其 NTIRE发生率无明显增加。本实验通过随机对照研究，来评估充分润滑后使用血管收缩剂对NTIRE的影响。

方法

研究设计

这项研究在中国医学科学院整形外科医院(中国北京)进行，那里每年治疗1500多例NTI病例。本研究获得北京协和医学院整形外科医院伦理委员会批准(Z20170381)。所有参与临床试验的患者均提供书面知情同意书。在患者登记之前，该试验已在clintrials.gov上注册(ChiCTR1800014304，首席研究员:Lei Wang，注册日期:2018年1月4日)。本手稿遵循规定的试验报告统一标准(CONSORT)指南。纳入标准为美国麻醉医师协会(ASA)体质分级为1级的患者。研究参与者凝血功能正常，年龄在18至50岁之间，计划于2018年1月至2019年6月30日期间在整形外科医院进行全麻选择性颌面手术。排除标准包括:计划清醒插管患者;凝血功能障碍患者;过去两周内有感冒史;有口服减充血剂、抗组胺药或非甾体抗炎药史;有鼻外伤、鼻畸形或复发性鼻出血病史;药物过敏史。将患者按1:1比例随机分为两组:盐酸奥布卡因凝胶充分润滑组(G组)和1%麻黄碱鼻腔制剂联合盐酸奥布卡因凝胶充分润滑组(EG组)。电脑上产生的随机数被密封在信封里。由独立人员进行随机数的生成和信封的准备工作。

麻醉方法

每个入组患者入室后随机选择一个密封的信封，进行分组，并进行外周血氧饱和度、心电图、无创动脉血压的监测。患者根据呼气时堵塞对侧鼻孔，触诊比较每侧鼻孔的气流速率，自我评估出通气相对较好的鼻孔。麻醉医师根据患者的鼻通畅度和头颅矢状位影像图，选择通气较好的鼻孔(两者之一)和(或)非鼻中隔偏曲鼻孔进行NTI。男性和女性患者分别使用7型和6.5 mm极性气管导管(Portex)。咪达唑仑(0.05 mg/kg)、舒芬太尼(0.2 μg/kg)静脉滴注。护士根据信封中的信息说明试验用药计划。一旦患者进入轻镇静状态(可通过眼神接触或声音短暂唤醒)，EG组所有患者的鼻腔均于NTI前5min用棉签蘸1.0-1.5 ml 1%麻黄碱溶液进行预处理。预给氧3min后，找独立观察员，给予患者静脉注射丙泊酚2-3 mg/kg。一旦患者失去意识，给予罗库溴铵0.6 ~ 0.8 mg/kg注射。在通气2min下颌松弛时，对选定的鼻孔滴入盐酸奥布卡因凝胶(沈阳绿洲制药有限公司)1 ml。麻醉医生用含盐酸奥布卡因凝胶的纱布润滑气管导管尖端到套囊约10cm，并将导管垂直于面部进入鼻孔进行NTI。NTI时在气管导管套囊在鼻孔外即需要调整，则为第一个阻力位点；如果调整不成功，操作人员使用更小的气管导管或更换到另一个鼻孔。如果气管导管套囊在鼻孔内需要进行位置调整，则认为是第二阻力位点；如果调整无效，则在管芯辅助下进行插管：导管内插入一个硬质管芯，将导管弯曲为约80°的曲棍球杆弧形，操作者将管尖插入鼻孔，垂直于面部放置，导管末端与面部平行。将气管导管前部插入鼻孔后部，将导管末端与面部垂直90°后推入，之后取出管芯。通过鼻腔插入导管后，可视喉镜置于口腔内完成NTI操作。插管过程中，操作者通过可视喉镜进行第一次鼻出血评估，5分钟后由独立观察者进行第二次鼻出血评估，记录两次观察中最差的一次。所有手术均由3年以上经验的麻醉医生完成。

观查指标

由独立观察人员记录患者基本情况，记录导管类型;插管时鼻孔的侧边及是否更换鼻孔插管;插管是否成功，插管失败的位置;第一、二电阻点的调整;是否使用不同的气管导管;以及是否使用了辅助导芯。NTI出血，无出血为1级；轻度出血为2级，即仅导管表面有血斑；3级为中度出血，即少量血积聚于咽后壁；4级为严重出血，即咽后壁出血过多，妨碍插管视野。研究的主要结果是单纯盐酸奥布卡因凝胶适当润滑和1%麻黄碱与盐酸奥布卡因凝胶适当润滑的鼻腔预处理，患者之间NTIRE的发生率和严重程度。次要结果包括NTI期间左右鼻孔NTIRE的发生率和严重程度的差异，以及遇到耐药性时NTIRE的发生率和严重程度的差异。

统计分析

我们前期的研究结果显示，麻黄碱联合盐酸奥布卡因凝胶润滑剂治疗NTIRE的发生率为28%，如果与另一组的比较差异大于10%，则具有临床意义。因此，当样本量为398例/组时，在双侧α = 0.05的检验水准时可确保85%的检验效能。由于鼻出血数据需要在插管5分钟后重新评估，必须根据患者的情况，不影响手术过程，可能有5%的数据无法完整收集。因此，样本人数增加了10%，最终880名患者被纳入研究。采用spss 16.0 (IBM)软件进行统计分析。采用Kolmogorov-Smirnov检验确定连续变量的正态性，连续变量用均数±标准差表示，并用Student’st检验进行比较。分类变量用百分比表示，并用卡方检验或Fisher精确检验进行比较。p<0.05被认为有统计学意义。

结果

图1为研究流程图，共招募880名随机患者，共有844名患者被纳入最终分析。其中G组429例，EG组415例。

纳入患者的基本人口学信息见表 1。表2总结了插管后鼻出血的数据。两组患者的性别、年龄、体重、身高、插管鼻孔和插管尺寸相似(表1和2)。

主要结果

G组NTIRE发生率为28% (120/429)，EG组NTIRE发生率为27%(112/415)，两组间差异无统计学意义(p = 0.75，相对危险度[RR] = 0.95, 95%可信区间[CI] 0.70-1.29)。同样，两组患者的严重程度没有显著差异(p = 0.58;表2)。

次要结果

这些数据见表3。G组NTIRE在左鼻孔的发生率为27.9%(53/190)，在右鼻孔的发生率为28%(67/239)，两鼻孔间无显著差异(p = 0.98, RR = 1.01, 95% CI 0.67-1.51)。NTIRE的严重程度在鼻孔之间没有明显差异(p = 0.79)。EG组左鼻孔NTIRE发生率为25.8%(48/186)，右鼻孔NTIRE发生率为27.9%(64/229)，两鼻孔间无明显差异(p = 0.63, RR = 1.12, 95% CI 0.72-1.73)。两鼻孔间NTIRE的严重程度也没有显著差异(p = 0.74)。在各亚组中，插管过程中遇到阻力时NITRE的发生率和严重程度均高于顺利插管时。综上所述，经调整的NTIRE发生率为71% (157/221)vs 未调整的发生率为12%(74/627)(阻力插管vs顺利插管; p < 0.01, RR = 18.33, 95% CI 12.55–26.77)。

仅调整第一阻力位点的病例 NTIRE发病率为57%(12/21)，仅调整第二阻力位点的病例 NTIRE发病率为70%(120/185)。同时调整第一和第二阻力位点病例的发病率均为 100% (15/15;总体调整率为26.2%(221/844)，主要在第2个阻力位点进行调整发生率为 90.5%(200/221)。 G组只有1例右鼻孔插管在管芯的辅助下进行，经过几次调整均未成功。

讨论

影响NTIRE的危险因素包括使用润滑剂、血管收缩剂、导管的大小、导管尖、导管的材料和操作技术，在使用不同导管进行的各种研究中，NTIRE的比率是不同的。Ozkan等人的研究中，当使用0.1%盐酸赛洛唑啉时，NTIRE的发生率为2.9%(1/35)。发病率远低于本研究(27.5%;232/844)，而且远低于几乎所有类似研究。产生差异的原因可能是男性和女性患者分别使用的内径为6.5 mm和6.0 mm的导管比本研究中使用的导管小。本研究NTIRE的发病率为27.5%(232/844)，与 Chae等人（27.6%；34/123)和Roh等人（24.2%；29/120)接近。与一般认知相反，在充分润滑的情况下，本研究并未发现使用麻黄素可降低NTIRE的发生率。这可能是由于鼻腔准备过程中血管收缩剂的均质作用和使用了足够的凝胶润滑。从理论上讲，使用血管收缩剂鼻预处理可引起鼻黏膜下血管收缩，从而使鼻孔增大，在充分润滑的情况下，气管导管对粘膜的挤压往往会减少。假设当麻黄素与适当的润滑结合使用时，麻黄素的作用被润滑剂所取代。因此，与单纯使用润滑剂相比，在预处理时联合使用麻黄碱不会降低NTIRE的发生率。并且，这一理论也可能适用于鼻黏膜预处理的其他血管收缩剂，但仍需要进一步的研究来确定其他血管收缩剂的实际效果。

NTI时左鼻孔或右鼻孔的选择一直存在争议。Boku等人认为经右鼻孔插管出血少，是NTI的首选。他们认为出血主要发生在鼻中隔黏膜前下段距鼻腔约2cm处的Kiesselbach丛。但Coe和Human认为通过任何一个鼻孔插管时NTIRE的频率或严重程度没有任何显著差异。Ahmed-Nusrath等人也报道了NTIRE在两个鼻孔中发生的发生率相似。我们的研究结果与上述研究结果一致。在G组和EG组中，NTIRE的发生率和严重程度在两个鼻孔之间没有显著差异。与Boku等人的推断不同，本研究发现引起出血的主要因素是咽后部粘膜损伤，与鼻孔选择的关系很小。

鼻腔粘膜毛细血管网发达，轻微刺激容易损伤。 Ahmed Nusrath指出，43%的导管在插管过程中面临阻力。在本研究中，26.2%(221/844)的患者需要调整导管，需要调整的患者和不需要调整的患者鼻出血的发生率有相当大的差异。在有插管阻力的患者中NTIRE的发生率高达71%，而在不需要任何调整的患者中NTIRE的发生率仅为12%。在插管过程中出血的主要来源不是鼻甲或鼻中隔周围的粘膜，而是咽后壁粘膜的损伤。因此，如果降低咽后壁阻力，NTIRE的发生率可能会大大降低。阻力的原因与导管弯曲的角度、导管尖和导管推进方式有关，而管芯辅助插管可以很容易地解决这些问题。虽然管芯的使用已经有30多年的历史，并且没有发现明显的并发症，但我们建议进一步探讨它在鼻插管中的常规应用。本研究有一定的局限性，一些限制因素阻碍了结果的推广，包括单一中心研究和大多数研究参与者都是接受过颌面部手术的女性；没有使用生理盐水作为对照组；操作者知道何时使用了血管收缩剂，这可能影响插管过程。如果需要更换插管鼻孔，独立观察者知道是哪一组。此外，根据美国食品和药物管理局，利多卡因凝胶不可用于润滑，因为它有引起气管阻塞的风险。在我们医院，盐酸奥布卡因凝胶用于润滑已使用多年，并且是我们医院NTI唯一可用的润滑剂。到目前为止，还没有因使用盐酸奥布卡因凝胶引起气管插管阻塞的报告。

综上所述，鼻插管时充分的润滑可以减少麻黄碱在鼻腔的使用，并减少插管造成的伤害。据推测其他血管收缩剂可能也是这样，但这需要进一步的研究证明。经任一鼻孔插管时，NTIRE的发生率和严重程度均无显著差异，鼻出血主要发生在咽后壁。如果消除咽后壁的阻力，NTIRE可能会显著降低，且在管芯辅助下插管可有效减少NTIRE发生。

头头是道的点评

经鼻气管插管（NTI）为口腔颌面部手术提供足够的手术视野和操作空间，是此类手术麻醉气管插管径路选择的金标准。鼻插管时的鼻出血（NTIRE）是经鼻气管插管常见的并发症，一直是麻醉医生希望通过临床研究致力于改进的方面。

本研究术前根据患者的自评和影像学资料选择通气相对通畅的鼻孔，选用常规型号的气管导管并在充分润滑的基础上，对比是否使用1%麻黄碱收缩鼻粘膜血管对NTIRE的影响。研究设计本身已经避免了会导致NTIRE的常见诱因。因而研究结论也发现在充分润滑的基础上，不使用麻黄碱收缩鼻粘膜，不会增加出血的风险。同时，研究还发现NTI过程中遇到的阻力，尤其是在导管套囊进入鼻孔后在咽后壁遇到的阻力是造成粘膜损伤的主要原因，进而提出利用可塑管芯改变导管的角度和推进方向，有助于减少NTIRE的发生。

现有对NTIRE的临床研究也都围绕着：鼻孔和鼻道通路的选择、探条引导、气管导管的斜面方向、导管尖端钝化和加热湿润、鼻黏膜局部血管收缩剂的使用等等，虽然由于各项研究方法学存在的差异，造成了结果上的差别，但是总体的研究结论基本是一致。临床指南也推荐在NTI时充分润滑、使用鼻粘膜血管收缩剂、在满足气体交换的前提下尽可能使用小号的气管导管、在遇阻时避免暴力推进等措施，减少NTIRE的风险，降低NTIRE并发症，提高麻醉质量和医患满意度。

编译：王家慧

审校、点评：李静洁

原始文献：

Wang L, Liu Q, Xiaoming D, Wang Y, Xiang G, Wei L, Yang D. Ephedrine pretreatment for nasotracheal intubation-related epistaxis in maxillofacial surgery with sufficient lubrication: A randomized clinical trial. J Clin Pharm Ther. 2021 Aug 18. doi: 10.1111/jcpt.13509. Epub ahead of print. PMID: 34409620.

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