2022年美国麻醉医师协会困难气道管理实践指南

2021-11-26 09:29 古麻今醉

实践指南是系统制订出的帮助临床医师和患者在医疗方面做出决策的指导建议。这些建议可能会根据临床需要和限制而被采纳、修改或拒绝，并不意味着取代当地机构政策。

实践指南是系统制订出的帮助临床医师和患者在医疗方面做出决策的指导建议。这些建议可能会根据临床需要和限制而被采纳、修改或拒绝，并不意味着取代当地机构政策。此外，由美国麻醉医师协会（ASA）制定的实践指南并不能作为标准或绝对的要求，其使用不能保证任何特定的结果。实践指南可随着医学知识、技术和实践的发展进行修订。指南提供的建议来源于对当前文献、专家及临床从业者的意见、公开论坛评论和临床可行性数据的综合分析。本文件是对2013年发布的“困难气道管理实践指南：美国麻醉医师协会困难气道管理工作小组报告”的修订版。

更新重点

更新了美国麻醉医师协会于2012年采纳并于2013年出版的“困难气道管理实践指南：美国麻醉医师协会困难气道管理工作小组报告” 。

专门针对困难气道的管理。该指南不涉及对提供麻醉和气道管理从业者提出教育、培训或认证要求。

与以往的指南不同，本指南是由代表多个麻醉学、气道和其他医疗组织的国际麻醉医师工作组制定。

提供从近期科学文献中获得的新证据，以及专家顾问、美国麻醉医师协会成员和10个参与组织新调查的结果。

包含了制定困难气道管理策略发展的思考，包括对清醒气道管理的思考。

更新了标准和高级困难气道管理的设备。

建议在困难气道管理开始之前和整个过程中（包括拔管过程）保障氧气供给。

为困难气道管理提供无创和有创的替代方案。

在困难气道管理期间，强调对通气时间的认识并限制不同设备和技术的尝试次数。

为困难气道的拔管过程提供更可靠的建议。

为成人和儿童困难气道管理提供新的建议和处理流程图表。

在本实践指南中，困难气道是指经过培训的麻醉医师遇到预期或意外的困难或失败的临床情况，包括但不限于以下一种或多种：面罩通气，喉镜暴露，声门上通气，气管插管，气管拔管，有创开放气道。

指南的目的

本指南的目的是指导困难气道患者的管理，优化气道处理的首次成功率，提高气道管理期间患者的安全性，并尽量减少/避免不良事件。与困难气道相关的主要不良后果包括（但不限于）死亡、脑损伤、心搏骤停、气道创伤和牙齿损伤。

指南

气道评估

气道评估的项目包括：①预测困难气道或误吸的风险评估，②气道检查（床旁和高级别）。风险评估包括从患者病史或医疗记录中获得的信息进行评估。气道检查的目的是确认是否存在上呼吸道病理或解剖异常。

气道评估的建议

开始麻醉或气道管理之前，确保负责气道管理的人员在可行的情况下进行气道风险评估，识别可能提示困难气道的患者、内科、外科、环境或麻醉因素（例如误吸风险）。

1. 通过患者的医疗记录，评估人口统计信息、临床状况、诊断检测以及患者/家庭访谈或问卷调查；

2. 评估多项人口统计学和临床特征以明确患者困难气道或误吸的可能性。

开始麻醉或气道管理之前，进行气道检查，以进一步确认可能存在困难气道的身体特征。

1. 体格检查包括：面部特征评估以及解剖测量和体表标志的评估；

2. 旨在确定预计困难气道的可能性或性质的进一步评估包括：床边内窥镜检查、可视喉镜/支气管镜检或三维重建技术。

评估多种气道特征以确认患者困难气道或误吸的可能性。

困难气道管理的准备

与困难气道管理准备相关的干预措施包括：①气道管理设备的可用性；②告知患者明确或可疑的困难气道；③预给氧；④患者体位；⑤药物镇静；⑥局部麻醉；⑦困难气道管理期间辅助给氧；⑧患者监护；⑨人为因素。

困难气道管理准备的建议

确保房间内有可用的气道管理设备。

确保便携式存储设备随时备用，包括困难气道管理的专用设备。

如果明确或可疑困难气道：

1. 确保有资深人员在场或在需要时立即协助气道管理；

2. 告知患者或监护人有关困难气道管理的特殊风险和操作流程；

3. 在开始困难气道管理之前摆放正确体位，预给氧，并在整个困难气道管理过程中（包括拔管）尽可能的持续辅助给氧。

确保所有患者进行气道管理之前、期间和之后至少按照ASA基础麻醉监测标准进行监测。

可预计困难气道管理

对可预计困难气道患者的干预措施包括：①气道手法，喉部/环状软骨加压法有助于提高插管成功率；②无创气道管理设备，包括喉镜片种类和尺寸的选择、探条等辅助设备、视频喉镜、声门上气道装置、光棒/可视导丝以及硬质支气管镜；③联合技术，如直接喉镜或视频喉镜联合光棒/可视导丝、气管交换导管，或声门上气道装置；④有创性气道管理干预措施，包括逆行钢丝引导插管、颈前经皮或手术环甲膜切开术/气管切开术、清醒环甲膜切开术；⑤体外膜肺氧合（extracorporeal membrane oxygenation，ECMO）。

可预计困难气道管理的建议

预先制定可预计困难气道管理的策略。

1. 该策略部分取决于预期的手术、患者状况、患者的配合/意愿、患者年龄以及麻醉医师的技能和偏好；

2. 确定以下策略：①清醒气管插管，②可充分通气但插管困难的患者，③无法通气或插管的患者，④需紧急有创开放气道抢救；

3. 适当情况下，如果怀疑患者插管困难，并且存在以下一种或多种情况，则进行清醒插管：①通气困难（面罩/声门上气道），②误吸风险增加，③患者可能无法耐受短暂的呼吸暂停，④预计紧急有创开放气道抢救存在困难；

4. 合作困难或儿科患者可能会限制困难气道管理的选择，特别是涉及清醒插管的选择。合作困难或儿科患者的气道管理可能需要一种方法（例如全麻诱导后的插管尝试），而该方法可能不能成为合作患者的主要方法；

5. 当判断收益大于风险时，在全麻诱导后继续气道管理；

6. 无论是清醒还是麻醉后插管，尝试熟悉的气道操作有利于气管插管；

7. 对可预计困难气道尝试插管前，确定无创与有创气道管理各自的优势。

如果选择了无创方法，先确认用于气道管理的无创设备选择顺序。①如单一技术有困难可以采用组合技术；②关注通气时间、尝试次数以及氧饱和度；③在可行的情况下，在每次尝试后给予面罩通气；④限制气管插管或声门上气道放置的尝试次数，以避免潜在的损伤和并发症。

如果选择了有创气管管理方法，先确认首选的干预措施。①尽可能确保由接受过有创操作培训的人员进行；②如果选择的方法失败或不可行，确认替代的有创干预措施（在适合和需要的情况下启动ECMO)。

意外和紧急困难气道管理

意外或紧急困难气道的管理包括以下干预措施：①寻求帮助；②优化氧合；③使用认知辅助；④无创气道管理设备；⑤组合技术；⑥有创气道管理干预；⑦ECMO。

意外和紧急困难气道管理的建议

寻求帮助；

优化氧合（例如尝试插管过程中经鼻给予低/高流量氧）；

在适当的时候，参考流程或应用认知辅助；

遇到意外困难气道时：

1. 明确清醒或恢复自主呼吸的益处；

2. 明确有创与有创气道管理各自的优势；

3. 如果选择了无创方法，先确认用于气道管理的无创设备选择顺序。①如单一技术有困难可以采用组合技术；②关注通气时间、尝试次数以及氧饱和度；③在可行的情况下，在每次尝试后给予面罩通气；④限制气管插管或声门上气道放置的尝试次数，以避免潜在的损伤和并发症。

4. 如果需要采用有创气道管理方法（例如不能插管、不能通气），明确首选的干预措施。①尽可能确保由接受过有创操作培训的人员进行；②确保尽快实施有创操作；③如果选择的方法失败或不可行，确认替代的有创干预措施（在适合和需要的情况下启动ECMO)。

确认气管插管的建议

通过二氧化碳描记图或呼气末二氧化碳监测确认气管插管；

当气管导管的位置不确定时，应决定是取出气管导管并尝试通气还是使用其他技术以确定气管导管的位置；

困难气道拔管的建议

预先制定拔管及后继气道管理策略：该策略部分取决于手术/操作、围术期情况、患者状况以及临床医师的技能和偏好；

评估患者拔管准备情况；

确保有资深人员在场在需要时协助拔管；

尽可能选择合适的拔管时间和地点；

评估短期使用气道交换导管和/或声门上气道设备作为快速再插管引导的临床价值和可行性：尽量减少对儿科患者使用气道交换导管；

在尝试拔管之前，评估择期气管切开术的风险和收益；

评估清醒拔管与意识恢复前拔管的风险与收益；

在可行的情况下，在整个拔管过程中辅助给氧；

评估患者拔管后可能对通气产生不良影响的临床因素。

后续护理

后续护理包括：①拔管后护理；②拔管后咨询（如告知患者或监护人与困难气道相关的发生和潜在的并发症）；③患者病历中记录困难气道及其管理情况；④向困难气道通知服务机构登记。

后续治疗的建议

拔管后适当使用类固醇和/或外消旋肾上腺素；

告知患者或监护人遇到的困难气道，为患者（或监护人）以后的医疗活动提供指导：告知的内容包括但不限于存在困难气道、困难气道的原因，如何成功插管以及对未来医疗活动的影响；

在病历中记录困难气道的存在和性质，以指导和促进未来医疗活动的实施；

指导患者在合适和可行的情况下向紧急通知服务机构进行登记。

图1 ASA 成年患者困难气道管理流程

图2 ASA 儿童患者困难气道管理流程

图3 成人患者困难气道信息图

图4 儿童患者困难气道信息图

编译郭玉；述评范晓华

原文： Jeffrey L Apfelbaum, Carin A Hagberg, Richard T Connis, Basem B Abdelmalak, Madhulika Agarkar, Richard P Dutton, John E Fiadjoe, Robert Greif, P Allan Klock, David Mercier, Sheila N Myatra, Ellen P O'Sullivan, William H Rosenblatt, Massimiliano Sorbello, Avery Tung. 2022 American Society of Anesthesiologists Practice Guidelines for Management of the Difficult Airway. Anesthesiology. 2021 Nov 11. doi: 10.1097/ALN.0000000000004002.

（仅供医学专业人士参考)

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