国家癌症中心张凯教授:预防结直肠癌,从精准早筛开始

2021
11/26

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早筛网
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居家自采样有助于提高筛查覆盖度,打通早筛最后一公里。

早筛网讯:近日,由华大基因联合11家爱心机构举办的「全国医护健康关爱公益计划2.0」之专家科普直播,邀请了国家癌症中心/中国医学科学院肿瘤医院防癌科副主任张凯教授,为医护、大众带来《预防结直肠癌,从精准早筛开始》的公益直播。

作为能说会写的「全媒体传播达人」,近年来张凯教授在肿瘤早诊早治相关的科普宣传中全面出击,通过多平台科普提高大众对早诊早治的知晓率。此次直播,他妙语连珠地解析了我国癌症现状、癌症早筛的重要性和结直肠癌防控措施,带来了很多精彩观点。比如,「我希望中国是世界上癌症发病率最高的国家,因为我希望大家都活得长寿。」「癌症生存率和医疗设备、医生治疗水平并无多大关,只和早诊率相关。」不少犀利的观点颠覆了大众一贯的认知

直播在肿瘤医生、医学界、医会宝、早筛网、南方医学网、华大基因学院、凤凰网-风直播等平台同步进行,期间医务工作者和大众积极提问,直播观看总量达50.1万

以下是文字版

PART 1.我国癌症现状

我国癌症高发主要是人口老龄化的结果

根据世界卫生组织国际癌症研究机构(IARC)数据,2020年中国新发癌症病例约457万,约300万中国人因癌症而死亡。

我国癌症高发的主要原因是人口老龄化。我一直认为上帝给了我们一个智慧程序,他不可能让你活到800岁。随着年龄的增长,在外界诱因的影响下,机会性突变的发生率提高,患癌的风险就会变高。所以说,癌症发病率越高未必是个坏现象。

世界上癌症发病率高的全是发达国家,全是人均寿命长的国家,人均寿命长短和癌症发病率高低是比较吻合的。

我希望中国是世界上癌症发病率最高的国家,因为我希望大家都活得长寿。

我国癌症五年生存率约40%,比十几年前提高了10%

目前来看,我国癌症五年生存率约为40%,比十几年前提高了10%。比起美国、日本等发达国家约70%的癌症五年生存率,我们还有很大的差距。

随着人口老龄化的发展,我国癌症发病率肯定会继续走高,但癌症死亡率是有可能降下来的,这也是我们努力的方向。我国癌症五年生存率要达到50%,可能还需要10~15年的时间。

PART 2.癌症早筛的重要性

癌症的五年生存率主要和早诊率相关,与治疗水平关系不大

癌症的五年生存率只和早诊率相关,而与治疗水平没有太大关系。这是一个癌症的理论基点。

当评价一个大人群的癌症五年生存率的时候,你看看它的早诊率,你就会明白:癌症生存率和医疗设备、医生治疗水

平并无多大关系,只和早诊率相关。

中国医学科学院肿瘤医院是中国最好最大的肿瘤医院,实际上医院的癌症患者的五年生存率和很多基层医院相比并不高。但这并不意味着我们水平不够,而是因为来到医院的大部分患者都是中晚期癌症患者。如果患者只有一个小小的早期的黏膜下肿瘤,肯定在当地就解决了。所以,想要提高生存率,只能提高早诊率。

美国癌症发病率和死亡率下降,关键在于早发现

过去30年以来,美国癌症发病率逐年下降2%,死亡率整体下降了65%,呈现双率下降的趋势;而中国近10年来,发病率每年升高3.9%,死亡率每年升高2.5%。

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美国的癌症发病率和死亡率下降主要得益于1971年的尼克松总统提出的“战胜癌症”的策略。为此,大量的美国人进行了以乳腺癌、宫颈癌以及结直肠癌为主的早诊早治。

基本上可以说,早期发现是唯一一个可以把癌症死亡率降下来的手段。

要将早期发现后生存获益高的肿瘤作为主要的发力点

根据近20年来美国主要癌症的死亡率数据,可以发现,Ⅰ期乳腺癌的死亡率约3%,结直肠癌的Ⅰ期的死亡率约10%,但是它们Ⅳ期的死亡率都在75%~80%以上,早期和晚期就是生死之间的事情。像这种早期发现生存获益高的,正是我们应该发力的肿瘤。

很遗憾,有些肿瘤的早期生存获益确实不太好,比如说胰腺癌,Ⅰ期的死亡率就接近75%,Ⅰ期的死亡率约等于乳腺癌Ⅳ期的死亡率,早期发现生存情况也不容乐观,这种肿瘤我们称之为“癌症之王”,因为我们目前还没有太好的办法去对付它。很多专业的人士也认为罹患胰腺癌可能就是“命”。

世界上最流行的肿瘤是什么?随着人们的生活越来越来富裕,肺癌、乳腺癌和结直肠癌这三种癌症的发病率在逐年升高,世界上主要的中等以上的发展中国家,包括所有的发达国家,这三种癌在他们国家的癌谱里面都位于前5位。

但是,我对未来的防治很有信心,随着我们食物摄入结构的改变,生活环境的提高,早筛技术的发展和普及等等,癌症发病率最终会降下来的。

国内外推荐的筛查癌种:乳腺癌、宫颈癌、结直肠癌和肺癌

在最常见的肿瘤当中,美国预防医学工作组(USPSTF)指出确定有效、推荐筛查的癌症是宫颈癌和结直肠癌,可能有效、适宜筛查的是乳腺癌和肺癌。

世界卫生组织认为结直肠癌、乳腺癌、宫颈癌最应该开展群众筛查,其中大肠癌筛查效果最好。

中国抗癌协会大肠癌专业委员会前主任委员蔡三军教授指出,结直肠癌是所有癌症中最可防可控,最能从筛查中获益的癌症

2015年2月,国家卫计委发文将肺癌、乳腺癌、宫颈癌和肠癌列入2016-2025年四大癌症的早诊早治。目前为止,这4个肿瘤有良好的早筛手段,而且早期发现后获益比较高。

西方国家宫颈癌发病率和肠癌死亡率下降得益于早筛的普及

1950年,在发达国家妇女癌症发病率和死亡率中,宫颈癌是位居第1位的肿瘤。自从宫颈涂片发明以来,从1950年到2005年,美国、荷兰的宫颈癌发病率和死亡率直线下降。到了2005年,美国宫颈癌发病数量仅有1万例左右,这些完全得益于宫颈癌筛查。

美国在结直肠癌方面也是呈双率下降趋势。对此,美国疾控中心总结了三点原因:结直肠癌的双率下降,12%得益于有效的治疗,比如医疗系统,药厂,检查机构和检查设备的提高等;30%得益于健康生活方式,尤其是控制体重,控制体重就等于把结直肠癌的所有预防措施都囊括在内(管住嘴、迈开腿、少吃红肉等);其中,53%得益于结直肠癌的早诊早治。

2000年,北美50岁以上做过结直肠镜的人的比例为17%,2018年底,这一比例高达80%。比起北美的80%,我国的数据差距甚远。结果是,我国结直肠癌患者五年生存率只有30%,而美国这一数据是65%,我们还不到美国的一半。

PART 3. 结直肠癌的早诊早治

结直肠癌其实是一种“富贵病”

在中国,宫颈癌和结直肠癌的待遇是不太一样的,大家对结直肠癌的重视程度远低于宫颈癌。

在中国,肠癌是发病率排第2,死亡率排第5的癌症。在90年代,胃癌是中国的第一大肿瘤,结直肠癌患者非常少。如今结直肠癌患者越来越多的原因有几点:

一是人均寿命提高了,肠癌发生率必然会提高;二是饮食及生活习惯的影响,比如高脂肪高蛋白食物摄入过多、膳食纤维食物摄入过少,红肉和加工肉等过量摄入,饮酒、吸烟及运动量过少等不良生活习惯。

肠癌还与家族史有关,它是遗传性最高的肿瘤之一,遗传性非息肉结肠癌占结直肠癌病例的4%-13%。另外,肠道疾病,比如慢性肠炎、血吸虫病和克罗恩病等均会提高患肠癌风险,3%-5%慢性溃疡性结肠炎会导致结肠癌。如果得溃疡性结肠炎20年以上,罹患结直肠癌的可能性非常大。

便血、贫血是结直肠癌的典型症状

统计显示,一旦因为信号而就诊的癌症患者,大约50%以上都失去了根治性治疗的机会,但是结直肠癌是个例外。结直肠癌的典型症状是便血。因便血而就诊的结直肠癌患者,超过50%的人会获得根治性治疗的手术机会。所以,一定要关注便血情况,这是非常有特异性的信号。

贫血也是结直肠癌另一个典型信号。一个成年人不明原因内出血,八成是癌症,不是胃癌,就是肠癌。

另外,痔疮出血和肠癌出血的差别非常微小,不要尝试去区分它们。无论你有没有痔疮,适龄人群都应该定期做结直肠癌的筛查。

临床上95%以上的散发性肠癌源于息肉

95%以上的散发性肠癌源于腺瘤性息肉。从腺瘤性息肉发展成早期肠癌,大约需要8~10年,和子宫颈的癌前病变发展成宫颈癌的时间差不多。在这个过程中通过宫颈癌筛查可以发现低级和高级病变,通过结直肠镜可以发现腺瘤性息肉,也就是我们通常说的进展期腺瘤(AA)。

进展期腺瘤是我们最应该关注的,如果发现进展期腺瘤并及时把它切掉,这就叫癌前阻断

所以为什么说肠癌能预防,因为大多数肠癌都由进展期腺瘤发展而来。如果任由腺瘤发展,那再过两三年,其恶变几率就接近50%,10年内恶变几率达到100%。

美国预防医学工作小组(USPSTF)推荐7种肠癌筛查技术

美国预防医学工作小组(USPSTF)推荐了7种发现进展期腺瘤和结直肠癌的筛查技术,包括:

高敏化学大便隐血、免疫法大便隐血、免疫隐血+粪便DNA检测、结肠镜检查、 CT模拟结肠镜检查、软性乙状结肠镜检查、软性乙状结肠镜+免疫法大便隐血。

USPSTF从10年的跨度去分析这些方法,发现筛查结果差别不大。

和肠镜金标准相比,大便隐血检查有一个非常好的优势——因为无创,所以依从性好。其实全世界的人都不愿意捅肠镜、被爆菊。即使美国已经覆盖了超过80%的50岁以上人群,但这是长达40多年的健康教育的结果。在我们的健康教育刚刚开始的阶段,大便隐血这种最简单的方法能起到一定的作用。

我国肠镜筛查率低,依从性低和医疗资源不足是主要原因

国人为什么不愿意做肠镜?有调研发现,大多数人是因为没时间、怕疼痛、不愿意前期清肠、不愿意支付费用等。即使对于免费的肠镜检查,老百姓的参与率也很低,这跟健康教育水平有关。

还有文化背景的原因。在美国50岁以上的人群中,还有20%的人不愿意接受肠镜检查,其中亚裔的比例比较高。

即使我国3.5亿人群(50岁以上适龄人群)都有较高的依从性,但肠镜资源也远远不够。目前,有资格做肠镜的大夫有3万,其中能够做结直肠镜早诊早治工作的可能不到70%。这3万人在2019年提供了大概1000万台肠镜检查。1000万台的资源和3.5亿人的需求,差距巨大。

粪便隐血(FIT)和粪便DNA检测,可以作为序贯筛查的初筛手段

解决筛查人群基数大和医疗资源不足的办法就是就是序贯筛查。

什么是序贯筛查?你一开始来就医,医生先不给你做肠镜,你也别担心多疼,你要是没钱就用粪便隐血(FIT),经济条件比较好就做粪便DNA检测(粪便DNA检测的敏感性和特异性会好一些,但是粪便隐血(FIT)会更便宜)。

现在一些大便相关检测的阴性预测值(NPV)非常好,可以作为肠镜前的初筛手段,所谓阴性预测值高的意思就是,结果是阴性的话,就意味着你就不用做肠镜了。

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为什么现在不敢用肿瘤标志物?因为常见的肿瘤标志物的阴性预测值大约在90%~95%,意思是100个人中会漏检5-10个,漏诊率太高了。

目前为止国内外能够达到这个水平的只有粪便隐血(FIT)和粪便DNA检测,只有这两个方法可以作为序贯筛查的初筛手段。

所以目前的指南基本上都是三个步骤,第一步是问卷调查,第二步是粪便潜血(FIT)和粪便DNA检测,第三步才是肠镜检查。

粪便DNA检测能有效突破传统肠癌早筛技术的局限性

粪便DNA检测技术的阴性预测值和阳性预测值都非常好。

大便隐血-gFOBT敏感性不够,容易漏检;免疫法大便隐血-FIT的阴性预测值非常高,但它太敏感了,虽然不容易漏检,但真正转诊到肠镜的时候会发现很多人啥事都没有,这对于肠镜资源是种浪费,这个就叫阳性预测值太低。

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而粪便DNA检测阴性预测值和阳性预测值都比较好,所以USPSTF、NCCN以及中国系列指南都推荐粪便DNA检测技术用作结直肠癌筛查的初筛手段。

粪便DNA检测就是“甘蔗两头甜”的产品

判断一款肠癌初筛产品好不好,首先阴性预测值是根本,也就是不能漏检,初筛没问题,就可以不做肠镜,这是最基本的要求。

再来,如果初筛结果有问题再去做肠镜,肠镜的(异常)筛出率都比较高,这才是最好的,这么看来,粪便DNA检测就是“甘蔗两头甜”的产品。

粪便DNA检测,它检测的是肠道粘膜上皮的脱落细胞的DNA片段,来源于肿瘤细胞的DNA有甲基化的特征,通过基因检测技术检测粪便携带的DNA中3个肠癌标志物基因的甲基化水平,从而评估受检者罹患肠癌及癌前病变的风险。

粪便DNA检测对进展期腺瘤的敏感度也非常好,它对进展期腺瘤的阳性预测值大于40%,弥补了粪便隐血(FIT)的天花板问题。

当然高敏的大便潜血也会达到相对比较高的水平,但是总体来讲粪便DNA检测它各方面都比较OK。另外,粪便DNA检测虽然价格相对比较贵,但好处是筛出阳性后,它的肠镜转诊率比大便潜血筛出的阳性的转诊率更高,肠镜顺应性更好,因为几十块钱的大便潜血查出阳性后人们往往不太在意。

粪便DNA甲基化检测助力机会性筛查普及

目前中国人群筛查(国家组织的免费筛查)覆盖量只有80万人,对于年发病400万人的中国来讲,人群筛查是远远不够的。所以,国家付费的人群筛查是辅助手段,自我的筛查应处于主要的地位,即我们常说的“机会性筛查”,包括体检等。

机会性筛查其实是不讲究卫生经济学的,所以,这种相对收费比较合理的、适应性比较高的的粪便DNA检测将是机会性筛查最重要的方式之一。对此,我们是乐见其成的,希望未来有更多人群参与其中,并且更有效地促进肠镜转诊。

目前粪便DNA检测作为初筛手段,也形成了结直肠癌防控服务闭环:通过居家检测发现高危人群,然后转诊到有胃肠镜的检测资质的机构,使这些高危人群更有效地利用胃肠镜,一旦发现癌前病变,施以相对微创的治疗,避免结直肠癌的发生,或者避免中晚期结直肠癌造成的生命损伤。

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为了更好地形成完整的结直肠癌防控服务闭环,北京市的三早防治平台中还引进了商业保险。一旦出现漏诊,保险公司将会给予赔付,这就使很多人更有信心去做粪便DNA检测了。

借助互联网+物流综合网络平台实现居家筛查,提高筛查覆盖度,打通早筛最后一公里

粪便DNA检测的一个重要步骤就是“留便”(采样)。既然是初筛技术,我们要考虑“留便”的方便性。

调查发现,医疗机构的“留便”比例只有20%,它不像小便当时就能流出来。所以居家自采样是一个非常重要的采样选择。

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目前粪便DNA检测技术可以实现“居家就能测肠癌”。在网上购买采样包后,就可以居家进行采样,再通过顺丰等快递方式邮寄到检测机构。居家自采样有助于提高筛查覆盖度,打通早筛最后一公里。

最后,张凯教授强调:

结直肠癌是一定可防可治的,我们有很多种方法来对付它,只要你愿意主动来检查,总有“一款”适合你!

来源:华大防癌早筛

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关键词:
结直肠癌,DNA,死亡率,宫颈癌,生存率

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