【检验案例】白细胞散点图灰区

   临床诊疗水平的提高，离不开检验科的有力支持，作为一名检验医师，不仅能做好质控，检测标本，还要能慧眼辨异，明察秋毫，和临床进行有效沟通，切实解决实际问题。

简要病史

血常规结果分析

单核细胞百分数24.6%（≥15%），血小板计数31×109/L（≤100*10^9/L），触发血常规复检规则。白细胞散点图有灰区，血小板直方图低平同时出现报警。

Q-FLag提示界面如下：

一、WBC FLag(S)

1、WBC Abn Scattergram（白细胞散点图异常）

2、Lymphocytosis（淋巴细胞增多）

3、Monocytosis（单核细胞增多）

4、IG Present（幼稚粒细胞增加）

5、Blasts/Abn Lympho?（原始细胞/异常淋巴细胞）

6、Atypical Lympho?（异型淋巴细胞？）

二、PLT  FLag(S)

1、PLT Abn Distribution（血小板直方图异常）

2、Thrombocytopenia（血小板减少）

标本处理

  推片镜检（瑞吉染色 1000×）：反应性淋巴细胞约占18%，早中晚幼粒细胞约占5%，血小板散在少见。

小组讨论

  患者既往体健，出现发热、皮疹和胃肠道症状，白细胞增高，外周血出现未成熟粒细胞及反应性淋巴细胞，核左移，血小板减少，红系增多（高热血液浓缩所致）。考虑EB病毒、汉坦病毒、立克次体等病原体感染。查阅病人的其他检查结果，尿常规+沉渣：蛋白3+，急诊肾功：尿素氮、肌酐水平升高。

结合病史和血常规、尿常规的检查结果，电话联系临床完善EB病毒、汉坦病毒等的相关检测。随之做好血常规报告单备注，审核发送。

进一步检测结果

  流行性出血热抗体IgG和IgM均为阳性，临床确诊为流行性出血热，可以确认感染病原体为汉坦病毒。

案例分析

  国际上将流行性出血热（EHF）与流行性肾病（NE）统称肾综合征出血热（HFRS）。HFRS是由布尼亚病毒科汉坦病毒属中某些病毒引起和由有些龋齿动物携带传播的一类自然疫源性疾病。在我国流行的是EHF，黑线姬鼠和褐家鼠为其主要宿主动物和传染源，其传播主要通过与宿主动物或其排泄物（尿、粪）、分泌物（唾液）接触。EHF起病急，进展快，病死率高，早期诊断对降低病死率有着特殊的意义[1]。

  在《流行性出血热诊断标准》中，指出EHF病人血象中出现异型淋巴细胞和血小板减少。异型淋巴细胞的出现主要是病毒进入机体后引起网状内皮系统不同程度的病变，使淋巴细胞良性增生，以胸腺的T淋巴细胞增生为主，少数为B淋巴细胞。这可能是病毒进入机体致敏T淋巴细胞释放各种淋巴因子及本身的细胞毒作用攻击靶细胞所致。另有少量B细胞致敏后最终转化为浆细胞释放IgM等各种免疫球蛋白参与体液免疫[2]。免疫活性细胞与骨髓细胞受汉坦病毒的影响，淋巴细胞亢进增生进而导致其形态异常甚至出现母细胞化现象，最终出现幼稚型淋巴细胞。病毒感染机体后，体液免疫被激活，免疫复合物数量上升，在血小板表面沉积，进而形成小血栓，使血小板数量减少。此外，病毒入侵小血管内皮细胞，启动凝血机制，进一步消耗血小板[3]。

  流行性出血热主要损害全身微小血管，以肾脏损害较为显著，患者发病早期就可产生蛋白尿及镜下血尿。另外，微小血管通透性增加，血浆外渗，红系浓缩，红细胞压积升高。

  EHF典型的血常规表现为“高红、低板和大量的反应型淋巴细胞”，其原理是患者高热造成血液凝缩，所以“高红”，血栓和出血消耗血小板，出现“低板”，淋巴细胞系统受到病毒刺激使其母细胞化，出现反应性淋巴细胞。此血常规“高红、低板”很典型，由于白细胞总数高，从分类比例来看单核细胞明显增多，但是绝对数中性粒细胞、淋巴细胞和单核细胞均高，白细胞散点图可以看到淋巴细胞和单核细胞区域是灰区，并且分布区域异常，以淋巴细胞区域异常为主，推片镜检可以看到大量的反应型淋巴细胞，而单核细胞未见明显增多，可能是单核细胞样的反应型淋巴细胞计数到单核细胞里面去了，造成单核细胞比例虚高。

科普时刻

一、汉坦病毒简介：汉坦病毒为单股负链RNA病毒，具有多形性，多数呈圆形或卵圆形。根据其抗原和基因的差异可以分为40多种亚型，主要以龋齿类动物为宿主，可在鼠的肺部及肾内存活150-200天。

二、汉坦病毒感染的诊断：

1、临床表现：发热中毒症状，充血，出血，外渗征和肾损害。

2、临床过程：发热期，低血压休克期，少尿期，多尿期，恢复期。

3、实验室检查：血液浓缩，白细胞计数增高，可出现幼稚白细胞呈类白血病反应及反应性淋巴细胞，血小板减少，大量尿蛋白，D-二聚体阳性，流行性出血热抗体IgM阳性。

参考文献

1. 王春莲.流行性出血热的诊断标准及处理原则[J].检验与诊断，2014,06（8）：12.

2. 孙浩仙,邱学峰,程永娟.流行性出血热患者异型淋巴细胞分型观察的意义[J].工企医刊，2005,18（5）：40.

3. 赵新萍.卫生检验[J]. 2016,13（2）：105.