三次连续体外碎石后,低血容量性休克病例报告

欧洲泌尿学协会提供了低证据指南（4级）：”在关于重复的ESWL，间隔时间上没有确切的数据。然而，临床经验表明重复会话是可行的（输尿管结石1天内）。但是Loic Sermeus报导了一篇关于三次连续体外冲击波碎石术后由大量肾血肿引起的低血容量性休克的病例报告。在16天内进行了三次连续的SWL疗程，第一次和第二次间隔分别为2天和14天。这可以通过累积损伤来解释，组织愈合时间不足。

案例介绍

临床病史

     一名四十六岁男性在左腰背部痛，于急诊室就诊。无放射痛或其他相关症状。在他的病史中，有尿路结石发作史及输尿管取石术。有结石自发排出史。别嘌呤醇300毫克每日一次，并一直服用至今。目前，患者还服用舍曲林100mg，每日一次。没有服用抗凝药物。

身体检查

    左肾叩击痛。听诊，敲击或触诊期间没有获得其他胸部或腹部异常。系统检查均正常，除了血压升高（200/130 mm Hg）外。体温不升高。

诊断

    由于怀疑肾绞痛，进行影像成像。腹部X线片显示左侧两个密集的不透明影，超声成像确定为结石。一个位于左肾间极区。另一个直径为12.7 mm，阻塞左输尿管UPJ处，引起肾积水。

处理

  在急性期，静脉用非甾体抗炎药（酮咯酸30mg），患者进入泌尿科。无症状的左肾间结石未经治疗。在全身麻醉下，对左侧UPJ结石，行连续两次体外冲击波碎石术（SWL）。利用X射线成像实现了结石的良好定位。使用西门子Modularis Variostar碎石机，碎石频率为90 / min和最大电压为30kV，3000次脉冲。常规的围手术期成像显示结石。无术后并发症，病人在一般状况良好的情况下离开医院。

随访

  病人在门诊诊所治疗7天后才被看见。诉较多不适，需要止痛药和血尿。x射线评估显示在左侧输尿管UPJ分解性结石，直径约5 mm，远端有石街。预计这些碎片将自排。在第14天，患者在自发排出碎片后，症状缓解。x射线，石街已经消失，虽然UPJ的小结石仍然存在。由于预期自发排石可能性较小，并且由于复发性症状性阻塞的风险很高，因此计划举行第三次SWL。使用相同的处理方案，具有良好的结石定位。

 结果

  在恢复期间，患者左腰部区域出现急性和重度疼痛。CT证实肾大量血肿我，包括左肾周围的囊下和腹膜后部分（图1）。在左肾间质区域出现的对比表明肾动脉附近出现活动性出血。使用有效栓塞及输血挽救了患者的生命。

讨论

  SWL被认为是碎石成功率较高，并且是最小的侵入性治疗方式”。然而，由于这一程序，仍然发生许多并发症。最常见的是疼痛（40％），肉眼性血尿（32％）和石街（24.2％），其中大部分被认为是轻度的。在本例病例中，在前两次SWL期间，患者有一些并发症，但并不严重。SWL后肾血肿并不常见，报道的发生率为4.6％至25％，有症状的血肿仅发生在<1％。罕见的情况下，由于血液动力学不稳定性.，患者存在危及生命。 SWL后的血肿归因于施用脉冲后的组织损伤作用。

  有几项因素可能有关。首先，有特定的因素，例如碎石机的性质和设置，SWL固有的空化过程或患者的呼吸运动，其他因素是患者特异性的，例如出血素质，抗血小板活性，糖尿病和高血压。在目前的情况下，升高的血压可能被认为是由血管壁上的机械应力升高所致。假设如果血压超过160/100 mm Hg，应重新安排治疗，直到有效的抗高血压治疗。然而，为了挽救肾脏，由于肾积水的危险，需要进行急性干预。

  在本例病例中，X线成像显示位于左侧UPJ的结石碎解，这证实了SWL有效性。左肾区的结石仍然存在。

  除了高血压，没有其他已知的因素可以解释该患者血肿的发生。然而，SWL后的组织损伤与有效SWL治疗的次数及数量相关。虽然遵循医疗机构的标准方案，但在16天内进行了三次连续的SWL疗程，第一次和第二次间隔分别为2天和14天。这可以通过累积损伤来解释，组织愈合时间不足。

  一项有857例患者的前瞻性研究报告了一例，其中介绍了连续SWL期间间隔长度与无症状肾血肿发生之间的相关性。虽然没有统计学意义上的证据可以证实，作者“不鼓励在7天内，超过两次ESWL。另外一些研究显示间隔 3天SWL是安全的。“欧洲泌尿学协会提供了低证据指南（4级）：”在重复的ESWL会议之间，间隔时间上没有确切的数据。然而，临床经验表明重复会话是可行的（输尿管结石1天内）

结论

    症状性肾血肿是SWL后对尿结石的罕见并发症。已经提出了以短时间间隔连续的SWL是其发生的风险因素。到目前为止，还没有发表任何定性证据或准则。由于偶尔会遇到危及生命的情况，需要进一步的研究。

J Endourol Case Rep. 2016; 2(1): 243–245.

Published online 2016 December 1. doi:  10.1089/cren.2016.0127

PMCID: PMC5198098

Hypovolemic Shock Caused by Massive Renal HematomaAfter a Third Consecutive Extracorporeal Shockwave Lithotripsy Session: A CaseReport

Loic Sermeus, BS,1 Kathy Vander Eeckt,MD,2 Dieter Ost, MD,2 and Marcel Van Den Branden,MD2

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