ECMO镇痛镇静——一例ECMO辅助急性爆发性心肌炎带给我们的思考
精选病例系列带您了解ICU镇痛镇静治疗典型病例，本期关注：《ECMO镇痛镇静——一例ECMO辅助急性爆发性心肌炎带给我们的思考》。
ECMO镇痛镇静
一例ECMO辅助急性爆发性心肌炎
带给我们的思考
患者概况
女性，30岁，主因“发热纳差5天，呼吸困难3天，加重1天”急诊入院；当地医院诊断急性心肌炎，治疗效果欠佳；急救车转运至我院急诊；20年前曾患心肌炎已愈。
入院情况
T 38.3℃ ,P 130次/分 ,R32次/分，BP 75/45 mmHg，室性心率，休克状态；大剂量肾上腺素、去甲肾上腺素（0.2μg/kg/min）仍不能维持循环平稳。入院时心脏超声：EF 20%，LV 50mm；除左室后壁运动略减低外，余室壁运动率明显减低。
病情恶化
心率由130次/分突然降至60次/分，呼吸0，血压测不出，立即持续胸外按压，气管插管，呼吸机辅助。置入ECMO、ECPR （external cardiopulmonary resuscitation）时间共计50分钟！出于脑保护考虑，亚低温治疗（34 ℃）。
入
ICU
检
查
血常规：WBC 16.04*109 /L, NE 85.2%
血气分析：PH 7.432，PaCO2 25.8 mmHg，PaO2 183.9 mmHg，SO2 99.1%
LAC 13.9 mmol/L
BNP 14757.4 pg/ml
ALT 1486 U/L,AST 1545U /L,TBIL 24.45 umol/l,DBIL 14.08 umol/L
Cr 68.0 umol/L，GLU 15.71 mmol/L, MYO 1249 ng/ml,
TNI 19.42 ng/ml，CK-MB 731 U/L, LDH 1991 U/L
入院诊断
爆发性心肌炎，心源性休克，心功能IV级（NYHA分级）
ECPR后
● BP：85-80/50-40mmHg ，HR120次/min左右，窦性 ，SPO2 95%—100%，末梢湿冷、尿少，LAC 13.9mmol/l, ScVO256%
● 去甲肾上腺素0.06-0.10μg/kg/min
● 肾上腺素0.06-0.10μg/kg/min
● 亚低温治疗
1.该患者是否需要镇痛镇静？
2.如何实施镇痛镇静方案？
ECMO的特殊性
ECMO开始12-24小时要充分镇静, 避免：
自主呼吸在置管时造成空气栓塞
减低代谢率
保证静脉引流量等
2017年中国心脏重症镇静镇痛专家共识
亚低温治疗期间，如患者存在低血压，应用低剂量咪达唑仑，同时使用镇痛药物（芬太尼或瑞芬太尼）
瑞芬太尼药理特点
● 瑞芬太尼快速起效， 1分钟左右迅速达到血-脑平衡
● 其分布半衰期为1分钟，消除半衰期为6分钟
● 通过非特异性酯酶水解代谢，不受肝、肾功能的影响
停药后药物浓度下降50%所需时间比较
镇静药物的选择
● 丙泊酚——心血管抑制明显
(外周血管扩张、直接抑制心肌)HR↓、CO↓、BP↓、SVR↓
● 咪达唑仑——心血管抑制较轻
(外周血管扩张、心肌抑制较轻)HR、CO、BP、SR下降不明显
● α2受体激动剂:心血管抑制不明显
有外周血管收缩作用、无心肌抑制)HR↓、CO↓、BP、SVR升高(血药浓度高时)
治疗方案
呼吸机设置：保护性肺通气，压控模式，Vt 350 mL，FIO2 50%，PEEP 10 cm H2O，PC 10 cm H2O，F14次 /min
瑞芬太尼 0.04μg/kg/min+咪达唑仑 0.2mg/kg/h
第二天
复温
缓慢减停镇静，评估神志，神志清楚，GCS 15分,充分镇痛基础上的浅镇静。
治疗方案
RASS：-1至0分；VAS：0至1分
呼吸机设置：SIMV，Vt 400 mL，FIO2 40%，PEEP 4cm H2O，PS 8cm H2O， F12次 /min
舒芬太尼0.2 μg/kg/h，丙泊酚(2mg/kg/h)，右美托咪定(0.3μg/kg/h)
患者出现躁动、咬管，血压升高，心率增快，反常呼吸，末梢凉
加强
镇痛镇静
紧急处理：2%丙泊酚2.5ml(约1mg/kg)以0.05μg/(kg·h)的速率增加舒芬太尼的用量。
加强镇痛：以0.05μg/(kg·h)的速率增加舒芬太尼的用量，每10分钟镇静评分1次，直至达标。
加强镇静：以0.5-1mg/kg/h的速率增加丙泊酚用量，并增加右美泵速，每10分钟镇静评分1次,直至达标。
舒芬太尼(0.3 μg/kg/h)+丙泊酚(2.5 mg/kg/h)+右美托咪定(0.5 μg/kg/h)
VAS：0-1分，RASS：1-0分
呼吸、循环平稳，尿量可，末梢暖
LAC 1.3mmol/l, TNI 2.42 ng/ml；ScVO2 78%；血管活性药量进一步减少（去甲肾上腺素0.03-0.04 μg/kg/min，肾上腺素0.02-0.04 μg/kg/min）
超声心动图：EF30%，LV48mm
拔除气管插管之前，舒芬太尼序贯瑞芬太尼
清醒ECMO适应症
● 神智清楚，四肢活动良好，气道自洁能力强；
● 血流动力学稳定；
● 器官及组织灌注良好；
● 血清乳酸浓度小于3mmol/l，尿量大于1ml/kg/h；
● 胸部X线片无明显肺淤血及其他病理表现；
● 氧合指数>200mmHg
清醒ECMO益处
● 改善通气/血流比值不匹配和肺不张
● 利于静脉回流和动脉充盈
● 可能减少机械通气诱发膈肌功能障碍和呼吸机相关肺炎
● 患者可以用言语和医护人员及家属交流和进食饮水
● 更容易进行康复锻炼
VAS 0-1分，RASS 0分；瑞芬太尼(0.03μg/kg/min)
● 呼吸、循环平稳，尿量好，末梢暖
● LAC 0.7mmol/l, TNI 0.21 ng/ml
● ScVO2 80%
● 血管活性药物减少
● (肾上腺素0.02-0.04 μg/kg/min）
● 超声心动图：EF40%，LV48mm
ECMO撤机指征
● 心电图大致正常
● 动脉和混合静脉氧饱和度正常
● 血流动力学参数恢复正常
● 气道峰压下降（本例已拔管）
● 胸部X线片改善
● 血气和水电解质正常
镇痛镇静体会
● ECPR后亚低温治疗期间有效镇痛镇静
● ECMO早期应适当采取深镇静
● ECMO期间平稳可采取浅镇静
● 清醒ECMO要严格把握适应症
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编辑：Michel.米萱
校对：Mijohn.米江
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