肾病患者尿蛋白难降,通常有5大原因,找到后或可解决难题

2021
11/26

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肾为先
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  肾病患者尿蛋白高,总希望尽快把它降下来。尿蛋白升高,不仅是营养物质的丢失,也是造成肾功能进行性损害的危险因素。如若尿蛋白高到肾病综合征水平(即24小时尿蛋白定量≥3.5g)时,还会同时伴有血浆白蛋白下降与血脂升高,并引发血液高凝状态致血栓与栓塞并发症,甚至可危及生命。如若慢性肾脏病患者尿蛋白流失太多,再加上长期低蛋白饮食,则更容易引起血浆蛋白低下与营养不良,从而导致病情进展加快及预后不良。

     如上这些因尿蛋白升高引起的不利后果,都要求肾病患者尽可能快的控制尿蛋白。说起来容易,可做起来并非都那么一帆风顺。虽经积极治疗,可有的肾病患者的尿蛋白却非常难降。这就需要医生寻找原因,并采取相应措施,而后才有希望解决难题。
     肾病患者尿蛋白难降,通常有如下这五大原因。
1.首次用药就不规范
     刚发现患有肾病,比如肾病综合征患者出现大量蛋白尿,首次用药必须规范,否则很容易造成之后尿蛋白难降。尤其是糖皮质激素的使用,应遵循“起始足量、时间足够、缓慢减量及长期维持”这一原则。所谓“起始足量”即按每天每公斤体重1mg使用足量糖皮质激素(如醋酸泼尼松片);“时间足够”即足量激素使用的时间至少保证4-6周(甚至6-8周或更长时间);“缓慢减量”即被判断为有效并已起效,且足量的使用时间也已足够,随后进入减量阶段,从大剂量减到中等剂量及维持剂量可以稍快一些,从维持剂量减至小剂量会越来越慢;“长期维持”即当糖皮质激素减至小剂量时,不能着急停激素,而需长期维持服用。其它药物也需规范使用,比如他克莫司的使用,应空腹服用,每日两次服用者应间隙12小时,并监测血药浓度,等等。
2.忽视了对并发症的治疗
     在治疗肾病出现尿蛋白高的同时,不能忽视对并发症的治疗,有时还应该在之前就应治疗并发症,否则很难达到降蛋白效果。比如肾病综合征患者,同时伴有肺部感染,此时不应马上加用激素及免疫抑制剂,而是应该先给予抗感染及对症等治疗,待感染控制后再使用激素及免疫抑制剂;比如肾病综合征患者,往往同时存在高脂血症及高凝状态,此时就应该在使用激素及免疫抑制剂的同时,加用降脂、抗凝及其它相应药物;比如IgA肾病并发高血压,在使用雷公藤多苷片的同时必须保证血压控制达标。若忽视了并发症的治疗,必将造成尿蛋白难降。
3.诊断有误
     有的时候,明明诊断为微小病变肾病,可患者的尿蛋白就是难降,或许当初的诊断有误。比如局灶节段性肾小球硬化就可以误诊为微小病变;狼疮性肾炎就可以误诊为膜性肾病或原发性肾小球肾炎;膜增殖性肾小球肾炎可以误诊为IgA肾病;系膜增生性肾炎就可以误诊为肾小球轻微病变;等等。因诊断有误,必然影响治疗方案的制定与药物的选择,最终影响降蛋白效果,导致肾病患者的尿蛋白难降,这也是原因之一。
4.不重视基础治疗
     不重视基础治疗,也是导致肾病患者尿蛋白难降的原因之一。都知道激素与免疫抑制剂降蛋白作用强,但基础治疗与基本药物的使用同样重要与必要。比如IgA肾病患者,根据具体病情应尽可能使用沙坦类或普利类药,不管患者的24小时尿蛋白定量是小于1.0克还是超过1.0克,都可以作为基础治疗与基本药物;比如肾病综合征患者已经使用了激素与免疫抑制剂,人工虫草制剂等增强免疫功能的药物就可以作为基础治疗的药物;比如伴有阴虚火旺的肾病患者,滋阴降火中药或中成药就可以作为基础治疗的药物。不要小看这些基础治疗的药物,有的时候就能解决肾病患者尿蛋白难降的难题。
5.用药太单一
     这里说的“用药太单一”,指的是主要药物使用太单一,包括糖皮质激素(甲泼尼龙、甲基强的松及泼尼松等)、细胞毒药物(环磷酰胺与盐酸氮芥等)、免疫抑制剂(吗替麦考酚酯、来氟米特及他克莫司等)及生物制剂(利妥昔单抗与贝利尤单抗等),这些治肾病降蛋白“猛药”通常都需要联合使用,可以“激素与细胞毒药物”联合使用,可以“细胞毒药物与免疫抑制剂”联合使用,也可以“激素与免疫抑制剂”联合使用,还可以“激素+免疫抑制剂+生物制剂”联合使用,等等,即所谓的“多靶点疗法”。而广义的“多靶点疗法”,除了如上“猛药”之外,还包括RAS阻滞剂、抗血小板药物、他汀类药物、促肾小腺皮质激素,以及中医中药等。“多靶点疗法”尤其适应于尿蛋白难降的肾病患者。若用药太单一,则肾病患者的尿蛋白难降。
     综上所述,肾病患者遇到尿蛋白难降时,一定要找到其背后的原因,之后再采取针对性的措施,或可解决这一难题。
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关键词:
使用,患者,肾病,尿蛋白,治疗

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