关注ALT正常慢乙肝患者的治疗

ALT水平是评估肝脏炎症活动最常用的实验室参数。因此ALT水平正常的慢乙肝患者常常被忽略，人们往往认为这部分人群肝脏病变并不严重。然而，大量研究表明慢乙肝患者肝脏炎症的严重程度并不总是与ALT水平一致，临床上发现这部分人群仍有肝组织学进展。

近日，南京大学医学院附属鼓楼医院吴超教授团队在Hepatology Communications上发表了一项研究（该研究也发表在近期AASLD2021摘要上 (poster718)），结果表明ALT正常、HBV DNA可检测到且无显著肝纤维化的慢乙肝患者存在显著肝脏炎症的比例仍然较高。

研究方法

自2004年11月至2020年10月，从南京大学医学院附属鼓楼医院和淮安市第四人民医院两个医疗中心纳入接受肝活检时HBV DNA可检测到的慢乙肝患者，并对这些患者的数据进行了回顾性横断面研究。

在进行肝活检前两周内获取患者的ALT、AST、GGT、PLT以及HBsAg、HBeAg和HBV DNA水平，计算FIB-4和APRI。根据AASLD指南，男性ALT的ULN为35 U/L，女性为25 U/L。通过Scheuer评分评估肝脏炎症和纤维化情况：G0-G1、G2和G3-4分别被定义为无或轻度、中度和重度肝脏炎症；肝纤维化分为无显著肝纤维化（S0-S1）、中度肝纤维化（S2-S3）和肝硬化（S4）；G ≥ 2为显著肝脏炎症，S ≥ 2为显著肝纤维化。

患者特征

在最终纳入的581例慢乙肝患者中，中位年龄为38.0岁（IQR：30.0-46.0），约68.2%为男性，54.4%为HBeAg阴性，68.3%存在显著肝脏炎症，58.5%存在显著肝纤维化。ALT < 1x ULN、1-2 x ULN、> 2 x ULN的比例分别为30.8% 、35.3% 和33.9% ，HBV DNA < 3、3-5 、5-7 和 > 7（log10IU/mL）的比例分别为10.8%、32.7%、28.4%和28.1%。有显著肝纤维化的患者有中度炎症和重度炎症的比例也高于无显著肝纤维化的患者。

慢乙肝伴和不伴显著肝纤维患者的人口学和流行病学特征

研究结果

1 ALT正常、HBV DNA可检测到且无显著肝纤维化的慢乙肝患者中约30%仍存在显著肝脏炎症

在ALT水平正常的患者中，无显著肝纤维化、中度肝纤维化、肝硬化的患者存在中度至重度肝脏炎症的比例分别为28.7%、59.7%和90.5%，在不同的HBeAg状态和年龄亚组中，ALT正常、HBV DNA可检测到且无显著肝纤维化的慢乙肝患者有接近30%存在显著肝脏炎症。

HBV DNA可检测到的慢乙肝患者ALT水平与炎症活动与纤维化进展的关系

2 中等HBV DNA水平是ALT正常且无显著肝纤维化的慢乙肝患者存在显著肝脏炎症的独立危险因素

有显著肝纤维化的患者中，HBV DNA < 3、3-5、5-7和 ≥ 7 (log10 IU/mL) 的比例分别为8.8%、30.6%、39.4%和21.2%，无显著肝纤维化的患者中的上述比例分别为13.7%、35.7%、12.9%和37.8%。

与HBV DNA水平较高和较低的患者相比，中等血清HBV DNA水平（5-7 log10 IU/mL）的患者出现显著肝脏炎症的比例最高。中等HBV DNA水平（5-7 log10 IU/mL）为HBV DNA可检测到的患者存在显著肝脏炎症的独立危险因素（OR: 6.929，95%CI, 2.830-16.966，P < 0.001），尤其是ALT正常、HBV DNA可检测到且无肝纤维化的患者（调整后的OR: 13.161，95%CI, 1.026-168.889，P = 0.048）。

慢乙肝患者血清HBV DNA和ALT水平与肝脏炎症和纤维化进展的关系

3 ALT > 2 × ULN的慢乙肝患者存在显著肝脏炎症的比例较高

无论肝纤维化分期如何，ALT > 2 × ULN的患者存在显著肝脏炎症的比例都较高；在不同HBeAg状态、HBV DNA水平和年龄亚组的患者中也发现了类似的趋势。

不同亚组无显著肝纤维化的慢乙肝患者ALT水平与炎症活动的关系

ALT水平是反映肝脏病变的灵敏指标之一，然而仅凭ALT水平正常还不足以排除肝脏病变。我国的2019年《慢性乙型肝炎防治指南》提出对HBV DNA阳性、ALT正常的部分患者也应进行治疗，其中就包括肝组织学显示明显的肝脏炎症（≥ G2）或纤维化（≥ S2）的人群。该研究表明ALT正常、HBV DNA可检测到且无显著肝纤维化的慢乙肝患者存在显著肝脏炎症的比例仍然很高，而这部分患者很容易被忽视，但是需要进行积极抗病毒治疗的。因此，对于ALT正常，HBV DNA升高但无其他抗病毒治疗指征的慢乙肝患者，建议进行肝活检，以排除明显的肝脏组织学进展（包括肝纤维化和肝脏炎症情况）；若符合指南的治疗指征，则应积极进行抗病毒治疗，防止肝组织学进展。

抗病毒治疗可通过抑制HBV复制，降低不良事件的风险，改善慢性乙型肝炎患者的长期预后。