ESICM:ICU超声技能专家共识(心脏)

2021
11/25

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宫羽健康
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ESICM:ICU超声技能专家共识(心脏)

欧洲重症监护医学会(ESICM)选择了一个由19名重症监护病房(ICU)的临床专家和研究人员组成的国际专家小组,他们在重症监护超声检查(US)方面拥有专业知识,外加一名无投票权的方法学家。专家小组被分成五个小组(脑、肺、心脏、腹部和血管超声),确定了这些领域,并生成了小组要解决的问题清单。使用基于迭代方法的Delphi过程来获得最终的协商一致声明。

共识总共产生了74项声明(7项针对脑,20项针对肺,20项针对心脏,20项针对腹部,7项针对血管超声)。其中强烈赞同49项(66.2%),弱赞成8项(10.8%),弱反对3项(4.1%),14项未达成共识(19.9%)。在大多数情况下,在没有达成共识的情况下,人们认为这些技能过于先进。根据协商一致的结果,实施了关于培训方案的研究议程和讨论。

腹部(图4)

条款1:分诊或临床怀疑主动脉综合征(图S6)

推荐意见1:我们推荐在不明原因的休克、腹痛、搏动性肿块触诊、有栓子的情况下,在横、纵向平面上,从胃上膜至胃系膜的扫描应被视为发现腹主动脉瘤(AAA)的基本技能(强烈推荐)。

图4. A腹部超声:使用低频曲线探头在右侧肋下区域、腋窝中线上获得图像,方向标记指向颅骨。左:右肾严重积水。右图:肝肾隐窝中的游离液体。血管超声检查。左:右颈内静脉(IJV)、颈外静脉(EJV)和颈动脉(CA)的短轴视图。右图:颈内静脉(IJV)平面外穿刺箭头显示针尖静脉前壁上的压力


图S6:使用曲线探头获得的图像,指向患者右侧的标记物显示腹主动脉瘤。


条款2:评估肾脏和尿路(图S7-S12)

推荐意见2:我们推荐在短轴和长轴切面上对肾和膀胱进行评估,以评估是否存在肾积水和膀胱过度扩张,这应该被视为基本技能(强烈推荐)。

推荐意见3:我们推荐将定性评估膀胱内尿量、识别膀胱过度扩张或防止不必要的导尿作为基本技能(强烈推荐)。

荐意见4:对于评估叶间动脉的肾多普勒阻力指数(RDRI)以预测不良结局和肾功能衰竭进展,我们无法提供任何建议(无推荐)。

图S7:使用曲线探头获得的图像,该探头的方向标记指向患者头部,显示肾脏的纵向平面。当肾脏有一个明亮的中央窦时,它的外观是正常的,这是因为窦中有许多类型的组织,包括脂肪。这就是集合系统,纤维成分,血管系统。这是肾窦的区域。它很致密,这是肾实质


图S8:使用曲线探头获得的图像,该探头的方向标记指向患者头部,显示肾脏的矢状面。当肾脏有一个明亮的中央窦时,它的外观是正常的,这是因为窦中有许多类型的组织,包括脂肪。这就是收集系统,纤维成分,血管系统。这是肾窦的区域。它很致密,这是肾实质。纵向平面的参考值为10-12 cm长

图S9:使用指向患者头部的标记物定向的曲线探头获得的图像,显示a)正常情况下,肾皮质与相邻区域(即肝脏或脾脏)相比为等回声或低回声;b) 肾脏的纵向平面长度通常为10-12厘米。纵向直径的减小提示先前存在的慢性肾脏疾病。c、 d,e)皮质的进行性变薄以及皮质髓质分化的丧失可能是诊断先前存在的未知慢性肾脏的有用工具


图S10:使用指向患者头部的标记物定向的曲阵探头获得的图像。肾积水定义为肾盂和肾盏扩张,对应于远端梗阻继发的集合系统扩张(图a,b),在最严重的病例中最终使皮质变薄(图c)。

图S11:使用指向患者头部的标记物定向的曲阵探头获得的图像。一种膀胱,特征为低回声内容物,提示有血、脓、高密度内容物,需要大口径导管。

图S12:使用指向患者头部的标记物定向的曲探头获得的图像。b、 d:两名不同的患者出现局部低灌注,导致全身灌注不足的细胞缺氧表达。肾脏多普勒阻力指数被认为是一种有用的监测工具,以便根据内脏灌注监测复苏的充分性,从而恢复以高舒张(灌注)期为特征的正常阻力指数(图a,c)。

条款3a:评估创伤性和非创伤性急腹症

非创伤性急腹症

推荐意见5:我们推荐,腹部超声不应单独用于确定外科腹痛的原因,因为它不能可靠地表征不同的病因(例如,感染性结肠炎、小肠梗阻、肠套叠和穿孔)(强烈推荐)。

推荐意见6:我们推荐,应将检测腹膜腔内低/无回声游离液体的能力视为基本技能,以识别非创伤性急腹症患者的游离腹膜液(强烈推荐)。

推荐意见7:我们推荐将临床评估与腹部超声相结合以排除非创伤性急腹症作为基本技能(强烈推荐)。

推荐意见8:我们不推荐将超声作为肠道功能评估的基本技能,因为可以评估的超声参数种类繁多(强烈推荐)。

推荐意见9:对于存在黄疸和肝功能升高的情况,是否对胆囊进行超声评估,以评估急性胆囊炎(肝内胆管扩张,胆囊积水伴大胆囊结石,胆囊壁增厚或周围积液,胆泥或脓液),我们无法提供任何建议(无推荐)。

推荐意见10:对于利用检测腹膜条多反射伪影(A线)的回声增强来识别腹膜内游离空气来诊断非创伤性急腹症,我们无法提供任何建议(无推荐)。

推荐意见11:对于使用B超肠道评估作为急性胃肠道状况的初步评估,我们无法提供任何建议(无推荐)。

推荐意见12:我们不建议在非创伤性急腹症的诊断中识别肠壁内多个颗粒状回声灶(星夜征象)来检测肠壁内气体作为重症监护医师的一项基本技能(弱推荐)。


创伤急腹症

推荐意见13:我们推荐在创伤性急腹症中使用FAST识别病理性的游离液体/血液(例如:心包,胸腔,腹腔)应该被视为是基本技能(强推荐)。

推荐意见14:我们推荐在创伤性急腹症中对临床评估与是否存在腹腔游离液体进行整合应该被视为是基本技能(强推荐)。

推荐意见15:我们推荐将FAST检查作为创伤复苏的一部分应该被视为是基本技能(强推荐)。

推荐意见16:我们不推荐在血流动力学稳定的多发伤患者中,使用肾脏叶间动脉阻力指数快速发现早期创伤性失血性休克所带来的失代偿改变(弱推荐)。

 

创伤性及非创伤性急腹症

推荐意见17:我们推荐使用动态FAST检查以应对患者病情的改变,发现之前难以发现的游离液体应该被视为基本技能(强推荐)。

推荐意见18:我们推荐在积液中评估是否存在额外的回声影像(常常提示存在复杂积液)应该被视为基本技能(强推荐)。

推荐意见19:我们推荐整合超声发现以及临床评估,从而决定引流的指征,部位,监测诊疗的有效性以及排除引流相关的并发症应该被视为基本技能(强推荐)。

推荐意见20:无论是创伤性,还是非创伤性急腹症,关于联合使用肾脏/脾脏动脉分支阻力指数以及其他超声检查用于发现内脏低灌注,我们无法提供任何建议(无推荐)。

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